Consentement à la collecte et à l'utilisation des données personnelles
Le présent formulaire de consentement précise quelles données personnelles l'Organisme collecte, dans quel but, leur durée de conservation et vos droits. Les options de consentissement granulaire ci-dessous vous permettent d'accepter certains usages et d'en refuser d'autres.
Section 1 — Informations sur la personne concernée
Numéro de pièce d'identité / passeport (facultatif) :
Section 2 — Responsable du traitement
Contact pour les questions de protection des données (e-mail) :
Section 3 — Finalités de la collecte (consentement granulaire)
Cochez chaque finalité à laquelle vous consentez. Vous pouvez refuser n'importe quelle finalité et continuer à bénéficier du service principal.
Indiquez les tiers et la finalité du partage (le cas échéant) :
[L'émetteur le rédige lors de la création]
Section 4 — Catégories particulières de données
Certaines données (santé, biométriques, convictions religieuses, orientation sexuelle, casier judiciaire) nécessitent un consentement explicite distinct. Indiquez les catégories particulières de données traitées par l'Organisme et la raison :
[L'émetteur le rédige lors de la création]
Section 5 — Conservation et vos droits
Durée de conservation (mois à compter de la fin du service) :
Vous disposez du droit d'accéder à vos données, de les rectifier ou de les effacer, de limiter le traitement ou de vous y opposer, de portabilité, ainsi que du droit de retirer votre consentement à tout moment sans affecter la licéité des traitements antérieurs. Pour exercer ces droits, contactez le correspondant à la protection des données indiqué ci-dessus.
Personne concernée — nom en lettres capitales :
Touchez pour signer
Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle
Facultatif — téléverser une copie d'une pièce d'identité ou d'un document justificatif :
Ce modèle est fourni uniquement à titre de référence. Les règles de protection des données varient selon les juridictions (RGPD, PDPA, CCPA, etc.). Consultez un conseil qualifié avant de vous fonder sur ce document.