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理学療法室

理学療法室・リハビリテーション施設向けの初回評価、治療計画、日常治療記録、進捗再評価、退院サマリー

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退院サマリーと在宅プログラム

理学療法治療期間の完全な記録、達成された改善、それを維持するための在宅プログラム、症状が再発した際の対応について記載します。

退院ヘッダー

患者氏名:

退院日:

実施総セッション数:

治療期間(例:「10週間」):

主診断:

経過サマリー

初回所見、実施した治療、治療期間全体の総合的な反応:

目標達成度

目標1の状況:

簡単なメモ(目標1):

目標2の状況:

簡単なメモ(目標2):

目標3の状況:

簡単なメモ(目標3):

アウトカム指標最終スコア

指標1: ベースライン: 退院時:

指標1のMCID達成:

指標2: ベースライン: 退院時:

指標2のMCID達成:

ROM / MMT 最終状況

ROM最終サマリー:

MMT最終サマリー:

経過観察すべき残存欠損または左右差:

退院時の機能状態

現在できること / まだケアが必要なこと:

職場復帰 / スポーツ復帰の状態:

在宅運動プログラム

各運動について:名称、セット / 回数、週あたりの頻度、キューメモ。

運動1——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動1):

運動2——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動2):

運動3——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動3):

運動4——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動4):

運動5——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動5):

運動6——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動6):

運動7——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動7):

運動8——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動8):

運動9——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動9):

運動10——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動10):

運動11——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動11):

運動12——名称: セット/回数: 頻度:

キューメモ(運動12):

活動の修正とペーシング

ペース配分の方法、増悪因子となる活動の修正、時間とともに負荷を上げる方法:

スポーツ / 職場復帰基準

完全復帰前に達成すべき客観的基準——例:片脚ホップ対称性、リフト能力、持久力ベンチマーク。

予防戦略

姿勢、人間工学、ウォームアップ、ピリオダイゼーション、生活習慣要因:

レッドフラグ / 再受診のタイミング

突然の激しい疼痛、神経学的徴候(しびれ、脱力、排泄機能の変化)、原因不明の腫脹がある場合——本院への連絡または救急受診をしてください。

フォローアップ計画

ブースターセッションスケジュール(例:「6週後に1回」):

電話またはビデオ通話によるチェックイン:

次回予約日(予定の場合):

紹介

整形外科医:

スポーツ医学:

栄養士:

メンタルヘルスサポート:

コミュニティグループ / フィットネス施設:

患者アンケート

理学療法ケアへの満足度(1-5):

このクリニックを推薦しますか?

はい——ぜひ

おそらく

わからない

いいえ

推薦の言葉(任意——ケアで印象的だったことは?):

本院が販促目的で私の推薦の言葉と写真を使用することに同意します

理学療法士の振り返り

うまくいったこと、次回応用すべきこと、本治療期間からの臨床的洞察:

署名

患者署名(氏名記入):

タップして署名

ポップアップで署名を描いてください

退院担当理学療法士署名(氏名記入):

タップして署名

ポップアップで署名を描いてください

署名日:

退院計画を確認し、承諾しました

理学療法の終了おめでとうございます。在宅プログラムを着実に続け、ご自身の体に耳を傾け、変化があればご連絡ください——必要なときには本院がそばにいます。

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このテンプレートについて

The 退院サマリーと在宅プログラム template is a ready-to-use form from Pocper's 理学療法室 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

このテンプレートの内容

退院サマリーと在宅プログラム
退院ヘッダー
経過サマリー
目標達成度
アウトカム指標最終スコア
ROM / MMT 最終状況
退院時の機能状態
在宅運動プログラム
活動の修正とペーシング
スポーツ / 職場復帰基準
予防戦略
レッドフラグ / 再受診のタイミング

よくある質問

What is the 退院サマリーと在宅プログラム template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 理学療法室 workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?