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理学療法室

理学療法室・リハビリテーション施設向けの初回評価、治療計画、日常治療記録、進捗再評価、退院サマリー

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患者リハビリ記録


これは当院におけるあなたの常設カルテです。あなたと担当セラピストが、すべての治療エピソードを通じて最新の状態に保つ一つの記録であり、来院ごとに書き直すものではありません。変化があるたびに更新してください——新しい薬、新しい手術、新しい紹介、保険の変更など。

患者情報・連絡先

氏名：
生年月日：
患者番号／カルテ番号：
携帯電話：
メールアドレス：
自宅住所：
職業／日常の主な身体的負荷：
初診日：

緊急連絡先

氏名：
続柄：
電話：

紹介医・診療チーム

紹介医／執刀医：
クリニック／病院：
紹介元の電話／FAX：
かかりつけ医（異なる場合）：
その他関わっている専門職（整形外科、リウマチ科、ペインクリニック、カイロプラクティック、パーソナルトレーナー）：

保険・支払情報

主たる保険者：
証券番号／被保険者番号：
承認番号：
本年の承認／使用回数：
承認有効期限：
副次的な支払者、労災または自動車保険の請求内容：

恒久的な既往歴

手術とその日付、骨折、重大な外傷——治療方針を左右する恒久的な事項をすべて。
保有している画像検査（X線、MRI、CT、超音波）——種類、部位、日付、所見：
運動耐容能に影響する併存疾患（糖尿病、心疾患、喘息、関節炎、神経疾患）：

現在の服薬・アレルギー

薬剤名、用量、それぞれの目的（抗凝固薬・ステロイドを含む）：
アレルギー・過敏（ラテックス、テープ、外用ジェル、薬剤）：
服薬の最終確認日：

常時の注意事項・レッドフラッグ

あなたを治療するすべてのセラピストが最初に読む項目です。該当するものをすべてチェックし、常に最新に保ってください。
荷重制限あり
術後の可動域制限または装具の制限
心疾患——心拍数または運動強度の上限
骨粗鬆症／低骨密度——高衝撃・最終域モビライゼーション禁止
妊娠中または産後間もない
めまい、失神または血圧の不安定
ペースメーカー、植込み型機器または体内金属——電気療法の制限
治療部位の感覚障害または開放創
上記でチェックした注意事項の詳細と、誰が設定したか：

治療エピソード記録

治療エピソードごとに1行——初回評価から治療終了まで。再来院のたびに1行追加してください。
開始
終了
部位／診断
セラピスト
回数
終了時の結果































アウトカム評価の履歴

全エピソードを通じた累積スコア——Oswestry、DASH、LEFS、疼痛数値評価、Timed Up and Go、片脚ホップ。一つの表にまとめると長期の推移が一目でわかります。
評価指標
日付
スコア
備考

































貸与した器具

品目
貸与日
返却／交換
















保管書類

画像診断レポート、紹介状、手術記録、保険承認書、専門医とのやり取りをアップロードしてください。
ファイルアップロード

予約・連絡の希望

希望する曜日・時間帯：
希望するセラピスト（あれば）：
連絡方法：
ショートメッセージ
メール
電話
通訳またはバリアフリー対応が必要——下記に記載

セラピストの継続メモ

状況が変わるたびに日付入りで記録——新たな再燃、業務内容の変化、スポーツ復帰、紹介医と合意した決定など。新しいものを上に。

この記録を常に最新に保ってください——当院のすべてのセラピストが参照するカルテです。
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このパックに含まれるテンプレート

The 理学療法室 pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

よくある質問

What's included in the 理学療法室 templates?
The 理学療法室 pack contains 7 templates: 患者リハビリ記録, 理学療法 初回評価, 治療計画と目標, 日常治療記録, 進捗再評価, 退院サマリーと在宅プログラム, クリニックサービス・リハビリガイド. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the 理学療法室 templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.