Plan de traitement et contrat thérapeutique
Ce document précise notre compréhension commune de la thérapie à venir — l'axe de notre travail, le déroulement des séances et les limites qui rendent notre relation sûre et efficace. Il est conçu comme un accord vivant : nous pouvons le réviser ensemble au fur et à mesure que vos objectifs évoluent.
Période du plan (ex. « 12 semaines ») :
Diagnostic provisoire / formulation
Formulation clinique en termes simples — ce que nous comprenons de votre vécu et ce qui peut y contribuer :
Diagnostic provisoire CIM/DSM (si applicable) :
Synthèse du motif de consultation :
Nous nous concentrerons sur trois objectifs SMART — spécifiques, mesurables, atteignables, pertinents et temporellement définis.
TCC — Thérapie cognitivo-comportementale
DBT — Thérapie comportementale dialectique
EMDR — Désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires
Humaniste / centrée sur la personne
Thérapie familiale systémique
Approche intégrative / mixte
Thérapie de groupe en complément
Pourquoi cette approche convient — justification :
Pourquoi cette approche convient — justification :
Durée de la séance (minutes) :
Mode de contact préféré :
Forfaits ou tarifs par bloc, le cas échéant :
Modes de paiement acceptés :
Prise en charge par l'assurance :
Conventionné — facturation directe
Non conventionné — feuille de soins fournie pour remboursement
Sans assurance — paiement privé
Tarif dégressif applicable, le cas échéant :
Détails de la politique d'annulation :
Je comprends que les annulations tardives peuvent être facturées au tarif plein de la séance
Confidentialité et limites
Ce que nous partageons, avec qui, et les situations dans lesquelles le thérapeute peut être amené à prendre des mesures supplémentaires pour vous protéger et protéger les autres :
Nom du médecin / psychiatre :
Considérations relatives à la téléconsultation
Si les séances par vidéo ou téléphone font partie de notre travail, veuillez confirmer les points suivants :
Communication entre les séances
Délai de réponse habituel aux messages :
Comment obtenir de l'aide en cas de crise (information — votre thérapeute discutera avec vous des lignes d'écoute locales et des services d'urgence) :
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Signature du thérapeute :
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Signature du parent / représentant légal (si le patient est mineur) :
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Merci de la confiance que cela représente. La thérapie est un partenariat ; n'hésitez pas à signaler tout point de cet accord que vous souhaitez réviser — la clarté en début de parcours facilite le travail qui suit.