Anamnèse initiale et dépistage en santé mentale, plan de traitement et contrat thérapeutique, notes de séance (SOAP), bilans d'avancement et synthèses de fin de suivi pour cabinets de psychologie et psychothérapeutes
Commencer avec PocperCe document précise notre compréhension commune de la thérapie à venir — l'axe de notre travail, le déroulement des séances et les limites qui rendent notre relation sûre et efficace. Il est conçu comme un accord vivant : nous pouvons le réviser ensemble au fur et à mesure que vos objectifs évoluent.
Nom du patient :
Nom du thérapeute :
Date du plan :
Période du plan (ex. « 12 semaines ») :
Formulation clinique en termes simples — ce que nous comprenons de votre vécu et ce qui peut y contribuer :
Diagnostic provisoire CIM/DSM (si applicable) :
Synthèse du motif de consultation :
Nous nous concentrerons sur trois objectifs SMART — spécifiques, mesurables, atteignables, pertinents et temporellement définis.
# | Objectif | Indicateur mesurable | Semaine de revue |
1 | |||
2 | |||
3 |
Modalités envisagées :
TCC — Thérapie cognitivo-comportementale
DBT — Thérapie comportementale dialectique
ACT — Thérapie d'acceptation et d'engagement
EMDR — Désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires
Psychodynamique
Humaniste / centrée sur la personne
Thérapie familiale systémique
Approche intégrative / mixte
Thérapie de groupe en complément
Pourquoi cette approche convient — justification :
Fréquence des séances :
Hebdomadaire
Bimensuelle
Mensuelle
Selon les besoins
Durée de la séance (minutes) :
Modalité :
En présentiel
Vidéo
Téléphone
Adresse du cabinet :
Mode de contact préféré :
Tarif par séance :
Forfaits ou tarifs par bloc, le cas échéant :
Modes de paiement acceptés :
Prise en charge par l'assurance :
Conventionné — facturation directe
Non conventionné — feuille de soins fournie pour remboursement
Sans assurance — paiement privé
Tarif dégressif accepté
Tarif dégressif applicable, le cas échéant :
Détails de la politique d'annulation :
Je comprends qu'un préavis de 24 heures est requis pour reporter la séance sans frais
Je comprends que les annulations tardives peuvent être facturées au tarif plein de la séance
Je comprends que des annulations fréquentes peuvent nous amener à suspendre la thérapie et à discuter de la suite
Ce que nous partageons, avec qui, et les situations dans lesquelles le thérapeute peut être amené à prendre des mesures supplémentaires pour vous protéger et protéger les autres :
Je comprends la confidentialité, ses limites et les risques liés aux communications électroniques (e-mail, SMS, vidéo)
J'accepte que le thérapeute puisse contacter mon contact d'urgence en cas de risque imminent
Je consens à la transmission de mon dossier au médecin ou psychiatre nommé ci-dessous
Nom du médecin / psychiatre :
Si les séances par vidéo ou téléphone font partie de notre travail, veuillez confirmer les points suivants :
Je rejoindrai la séance depuis un espace privé où je peux parler librement
J'ai un plan de secours en cas de coupure (un numéro de téléphone à rappeler)
Je comprends que les séances en vidéo ne sont enregistrées qu'avec mon consentement explicite
Délai de réponse habituel aux messages :
Comment obtenir de l'aide en cas de crise (information — votre thérapeute discutera avec vous des lignes d'écoute locales et des services d'urgence) :
Signature du patient :
Signature du thérapeute :
Signature du parent / représentant légal (si le patient est mineur) :
Date de signature :
J'ai lu et j'accepte les conditions ci-dessus
Merci de la confiance que cela représente. La thérapie est un partenariat ; n'hésitez pas à signaler tout point de cet accord que vous souhaitez réviser — la clarté en début de parcours facilite le travail qui suit.
The Plan de traitement et contrat thérapeutique template is a ready-to-use form from Pocper's Cabinet de psychologie pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.