Dossier clinique et fiche du client
Ceci est le dossier permanent et unique de notre travail commun — une seule copie que nous tenons à jour tout au long du suivi. Ce n'est pas un formulaire par séance ; nous le mettons à jour au fil des changements, complétons le journal des séances après chaque rencontre et revoyons le plan à mesure que vos objectifs évoluent. C'est le point de repère commun où nous regardons tous deux où en sont les choses.
Personne à prévenir en cas d'urgence
Médecin traitant / psychiatre et coordonnées :
Motifs de consultation et formulation
Raisons de la démarche thérapeutique — les difficultés à l'origine de ce travail :
Formulation clinique de travail en langage simple — ce que nous comprenons et ce qui peut y contribuer :
Diagnostic de travail (CIM/DSM), le cas échéant :
Antécédents pertinents — épisodes antérieurs, thérapies passées, hospitalisations, contexte familial et social :
Tenez ceci à jour — mettez le tableau à jour chaque fois qu'un traitement est débuté, modifié ou arrêté.
Allergies et réactions indésirables :
Considérations de risque permanentes — à revoir et mettre à jour à chaque changement notable.
Plan de sécurité et notes de risque actuelles :
Dernière évaluation du risque :
État du plan de traitement
Approche thérapeutique principale :
Objectifs actuels et état de chacun :
Phase actuelle du travail :
Dernière révision du plan :
Ajoutez une ligne après chaque séance. Gardez la plus récente en haut pour retrouver facilement la situation actuelle.
Tout ce qui ne trouve pas bien sa place ci-dessus — orientations effectuées, courriers envoyés, contacts avec d'autres professionnels, décisions convenues. Ajoutez des entrées datées, la plus récente en haut.
Tenez ce dossier à jour — c'est la référence commune de notre travail dans le temps.