Anamnèse initiale et dépistage en santé mentale, plan de traitement et contrat thérapeutique, notes de séance (SOAP), bilans d'avancement et synthèses de fin de suivi pour cabinets de psychologie et psychothérapeutes
Commencer avec PocperBienvenue. Cette anamnèse nous aide à comprendre ce que vous apportez à la thérapie et la meilleure façon de vous accompagner. Prenez votre temps, partagez ce qui vous semble confortable et passez ce que vous préférez aborder en personne — nous pourrons reprendre chaque section ensemble.
Nom complet :
Date de naissance :
Prénom usuel :
Pronoms :
E-mail :
Téléphone :
Adresse postale :
Profession :
Employeur / établissement scolaire :
Situation matrimoniale :
Célibataire
En couple
Marié(e)
Séparé(e) / divorcé(e)
Veuf / veuve
Préfère ne pas répondre
Nom du contact :
Lien avec vous :
Téléphone :
Comment avez-vous entendu parler de nous ? Cochez toutes les options qui s'appliquent.
Démarche personnelle
Médecin / professionnel de santé
Membre de la famille ou ami(e)
Conseiller scolaire ou universitaire
Employeur / programme d'aide aux employés
Annuaire en ligne ou recherche internet
Autre
Nom de la personne qui vous a orienté(e) :
Téléphone ou e-mail de cette personne :
Avec vos propres mots, qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?
Motif | Fréquence | Intensité (1-10) | Notes |
Anxiété | |||
Dépression / humeur basse | |||
Traumatisme ou état de stress post-traumatique (ESPT) | |||
Deuil ou perte | |||
Difficultés relationnelles | |||
Conflit familial | |||
Stress professionnel ou scolaire | |||
Transition de vie | |||
Identité ou cheminement personnel | |||
Troubles du sommeil | |||
Addiction ou comportements compulsifs | |||
Troubles alimentaires | |||
Stress chronique ou épuisement | |||
Estime de soi | |||
Autre (veuillez décrire dans les notes ci-dessus) |
Quand cela a-t-il commencé ou s'est-il aggravé ?
Intensité actuelle (1 = légère, 10 = sévère) :
À quelle fréquence ces difficultés se manifestent-elles ?
Tous les jours
La plupart des jours
Plusieurs fois par semaine
Occasionnellement / selon les situations
Quel est l'impact sur votre vie quotidienne — travail, relations, sommeil, alimentation ?
Y a-t-il quelque chose dans votre vie passée que vous souhaitez nous faire savoir ?
Avez-vous déjà suivi une thérapie ?
Oui
Non
Quand (année) :
Où / avec qui :
Durée approximative :
Diagnostics antérieurs, le cas échéant :
J'ai déjà été hospitalisé(e) en psychiatrie
Si oui, partagez ce qui vous semble confortable :
Il arrive parfois que des pensées suicidaires ou d'automutilation surviennent. Le savoir nous aide à mieux vous accompagner — il n'y a pas de mauvaise réponse.
Je n'ai jamais eu de pensées suicidaires ou d'automutilation
J'ai eu de telles pensées par le passé, mais pas actuellement
J'ai de telles pensées occasionnellement
J'ai de telles pensées fréquemment
Si vous souhaitez en dire plus, vous pouvez l'écrire ici. Vous pouvez aussi laisser ce champ vide et nous en parlerons ensemble.
Traitements psychotropes actuels — nom, posologie, prescripteur :
Autres médicaments, compléments ou vitamines :
Pathologies médicales ou problèmes de santé chroniques :
Allergies :
Consommation d'alcool :
Jamais
Rarement
Hebdomadairement
Quotidiennement
Cannabis ou autres substances récréatives :
Jamais
Rarement
Hebdomadairement
Quotidiennement
J'ai déjà reçu un traitement pour usage de substances
Si oui, partagez ce qu'il est utile que nous sachions :
Si vous le souhaitez, partagez vos antécédents traumatiques. Vous pouvez ignorer cette section ; nous pourrons la reprendre ensemble plus tard, lorsque cela vous semblera juste.
Vers qui vous tournez-vous habituellement quand les choses sont difficiles ?
Comment évaluez-vous globalement vos relations les plus proches (1 = tendues, 5 = solides) ?
Au quotidien, à quel point vous sentez-vous connecté(e) ?
Bien connecté(e)
Plutôt connecté(e)
Souvent seul(e)
La plupart du temps isolé(e)
Heures de sommeil moyennes :
Qualité du sommeil :
Réparateur
Variable
Souvent perturbé
Insomnie / hypersomnie
Appétit :
Normal
Diminué
Augmenté / alimentation émotionnelle
Fréquence de l'exercice physique :
Quotidiennement
Plusieurs fois par semaine
Occasionnellement
Rarement
Cadre spirituel, religieux ou culturel qui a du sens pour vous :
Si la thérapie se passe bien, à quoi ressemblerait la réussite pour vous ?
Votre niveau de préparation pour démarrer la thérapie (1 = incertain, 10 = pleinement prêt(e)) :
Avez-vous des préoccupations ou hésitations pour démarrer la thérapie ?
La thérapie est confidentielle, à quelques exceptions près expliquées ci-dessous. Veuillez les lire et confirmer votre compréhension.
Je comprends que le thérapeute peut être amené à agir sur des révélations concernant des maltraitances envers un enfant ou un adulte vulnérable
Je comprends qu'un risque imminent de préjudice grave pour moi-même ou pour autrui peut nécessiter des démarches supplémentaires pour me protéger et protéger les autres
Je comprends que les dossiers peuvent être réquisitionnés par décision de justice
J'accepte d'aborder l'un des points ci-dessus avec mon thérapeute si nécessaire
J'ai reçu un avis écrit concernant ces limites de la confidentialité
Signature du patient :
Signature du thérapeute :
Date de l'anamnèse :
J'ai rempli cette anamnèse au mieux de mes capacités
Merci d'avoir pris le temps de partager. Tout ce que vous avez écrit constitue un solide point de départ — nous le parcourrons ensemble et déciderons des prochaines étapes à un rythme qui vous convient.
The Anamnese initiale et dépistage en santé mentale template is a ready-to-use form from Pocper's Cabinet de psychologie pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.