Bilan initial de kinésithérapie
Ce bilan initial établit un état de référence pour votre épisode de soins en kinésithérapie. Nous passerons en revue vos antécédents, examinerons les systèmes pertinents et concevrons un plan adapté à vos objectifs.
Données démographiques du patient
Téléphone / e-mail de contact :
Contact d'urgence (nom + téléphone) :
Informations sur la prescription
Antécédents chirurgicaux (date / intervention / chirurgien, le cas échéant) :
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Motif principal de consultation
Décrivez avec vos propres mots le problème qui vous amène :
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Incident ou contexte précis (le cas échéant) :
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Douleur actuelle (EVA 0-10) :
Pire douleur cette semaine (0-10) :
Douleur la plus faible cette semaine (0-10) :
Localisation et schéma d'irradiation (décrivez en détail) :
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Description du schéma corporel (repères indiqués au kinésithérapeute) :
Caractère de la douleur :
Facteurs aggravants (positions, mouvements, activités) :
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Facteurs soulageants (repos, glace, médicaments, position) :
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Pathologies pertinentes (diabète, vasculaires, cardiaques, neurologiques, etc.) :
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Médicaments en cours (nom / dose / fréquence) :
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Si oui, quand, où, et quel a été le résultat ?
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Évaluation posturale / observationnelle
Posture en station debout (vues antérieure / postérieure / latérale) :
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Observation de la marche (cadence, longueur de pas, asymétrie, déviations) :
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Aide à la marche utilisée :
Amplitude articulaire (ROM) — active et passive
Pour chaque mouvement, notez l'AROM et la PROM en degrés, la sensation de fin de course et si la douleur est reproduite.
Flexion de l'épaule — amplitude active : Amplitude passive : Sensation de fin de mouvement : Douleur reproduite :
Abduction de l'épaule — amplitude active : Amplitude passive : Sensation de fin de mouvement : Douleur reproduite :
Rotation externe de l'épaule — amplitude active : Amplitude passive : Sensation de fin de mouvement : Douleur reproduite :
Rotation interne de l'épaule — amplitude active : Amplitude passive : Sensation de fin de mouvement : Douleur reproduite :
Flexion du coude — amplitude active : Amplitude passive : Sensation de fin de mouvement : Douleur reproduite :
Extension du poignet — amplitude active : Amplitude passive : Sensation de fin de mouvement : Douleur reproduite :
Flexion d'épaule — AROM : PROM :
Abduction d'épaule — AROM : PROM :
Rotation externe d'épaule — AROM : PROM :
Rotation interne d'épaule — AROM : PROM :
Flexion du coude — AROM : PROM :
Extension du poignet — AROM : PROM :
Testing musculaire manuel (MMT 0-5)
Cotation 0 = aucune contraction, 5 = force maximale contre résistance maximale.
Muscle 1 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 2 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 3 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 4 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 5 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 6 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Jusqu'à 6 entrées (ex. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — notez positif / négatif et toute observation pertinente.
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Limitations fonctionnelles
Activités de la vie quotidienne (AVQ) impactées — cochez tout ce qui s'applique.
Activités spécifiques impactées (décrivez) :
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Échelles de résultats (état de référence)
Échelle sélectionnée (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia) :
Avec vos propres mots — à quoi ressemblerait pour vous une réussite ?
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Impression clinique du kinésithérapeute
Hypothèse de travail, facteurs contributifs, indicateurs pronostiques :
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Orientation du plan de soins
Orientation initiale du traitement, durée prévue de l'épisode et étapes clés :
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Merci d'avoir complété ce bilan. Votre kinésithérapeute utilisera ces informations avec les résultats de l'examen pour concevoir un plan de soins adapté à vos objectifs.