Bilan initial, plan de traitement et objectifs, notes quotidiennes, réévaluation des progrès et compte-rendu de fin de prise en charge avec programme à domicile pour cabinets de kinésithérapie et rééducation
Commencer avec PocperCe bilan initial établit un état de référence pour votre épisode de soins en kinésithérapie. Nous passerons en revue vos antécédents, examinerons les systèmes pertinents et concevrons un plan adapté à vos objectifs.
Nom complet :
Date de naissance :
Genre :
Profession :
Main dominante :
Taille : Poids :
Téléphone / e-mail de contact :
Contact d'urgence (nom + téléphone) :
Médecin prescripteur :
Diagnostic prescrit :
Code CIM-10 :
Date de prescription :
Antécédents chirurgicaux (date / intervention / chirurgien, le cas échéant) :
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Décrivez avec vos propres mots le problème qui vous amène :
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Date d'apparition :
Mécanisme lésionnel :
Incident ou contexte précis (le cas échéant) :
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Douleur actuelle (EVA 0-10) :
Pire douleur cette semaine (0-10) :
Douleur la plus faible cette semaine (0-10) :
Localisation et schéma d'irradiation (décrivez en détail) :
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Description du schéma corporel (repères indiqués au kinésithérapeute) :
Caractère de la douleur :
Facteurs aggravants (positions, mouvements, activités) :
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Facteurs soulageants (repos, glace, médicaments, position) :
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Profil de la douleur :
Pathologies pertinentes (diabète, vasculaires, cardiaques, neurologiques, etc.) :
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Médicaments en cours (nom / dose / fréquence) :
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Si oui, quand, où, et quel a été le résultat ?
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Posture en station debout (vues antérieure / postérieure / latérale) :
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Observation de la marche (cadence, longueur de pas, asymétrie, déviations) :
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Aide à la marche utilisée :
Pour chaque mouvement, notez l'AROM et la PROM en degrés, la sensation de fin de course et si la douleur est reproduite.
Flexion d'épaule — AROM : PROM :
Abduction d'épaule — AROM : PROM :
Rotation externe d'épaule — AROM : PROM :
Rotation interne d'épaule — AROM : PROM :
Flexion du coude — AROM : PROM :
Extension du poignet — AROM : PROM :
Cotation 0 = aucune contraction, 5 = force maximale contre résistance maximale.
Muscle 1 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 2 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 3 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 4 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 5 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Muscle 6 : Cotation : Reproduction de la douleur :
Jusqu'à 6 entrées (ex. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — notez positif / négatif et toute observation pertinente.
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Activités de la vie quotidienne (AVQ) impactées — cochez tout ce qui s'applique.
Activités spécifiques impactées (décrivez) :
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Échelle sélectionnée (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia) :
Score de référence :
Avec vos propres mots — à quoi ressemblerait pour vous une réussite ?
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Hypothèse de travail, facteurs contributifs, indicateurs pronostiques :
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Orientation initiale du traitement, durée prévue de l'épisode et étapes clés :
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Les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes au mieux de mes connaissances
J'accepte de participer à ce bilan de kinésithérapie
Je comprends que le plan de soins sera discuté et convenu avec moi avant le début du traitement
Merci d'avoir complété ce bilan. Votre kinésithérapeute utilisera ces informations avec les résultats de l'examen pour concevoir un plan de soins adapté à vos objectifs.
The Bilan initial de kinésithérapie template is a ready-to-use form from Pocper's Cabinet de kinésithérapie pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.