Bilan initial, plan de traitement et objectifs, notes quotidiennes, réévaluation des progrès et compte-rendu de fin de prise en charge avec programme à domicile pour cabinets de kinésithérapie et rééducation
Commencer avec PocperCompte-rendu complet de votre épisode de kinésithérapie, des progrès réalisés, du programme à domicile pour les maintenir et de la conduite à tenir si les symptômes réapparaissent.
Nom du patient :
Date de fin de prise en charge :
Nombre total de séances réalisées :
Durée du traitement (ex. « 10 semaines ») :
Diagnostic principal :
Présentation initiale, traitement délivré et réponse globale tout au long de l'épisode :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Statut de l'objectif 1 :
Notes succinctes (Objectif 1) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Statut de l'objectif 2 :
Notes succinctes (Objectif 2) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Statut de l'objectif 3 :
Notes succinctes (Objectif 3) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Échelle 1 : Référence : Fin de prise en charge :
MCID atteinte pour l\:
Échelle 2 : Référence : Fin de prise en charge :
MCID atteinte pour l\:
Synthèse ROM finale :
Synthèse MMT finale :
Déficits ou asymétries résiduels à surveiller :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Ce que vous pouvez faire à présent / ce qui nécessite encore des soins :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Statut de retour au travail / sport :
Pour chaque exercice : nom, séries / répétitions, fréquence par semaine et notes de consigne.
Exercice 1 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 1) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 2 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 2) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 3 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 3) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 4 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 4) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 5 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 5) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 6 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 6) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 7 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 7) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 8 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 8) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 9 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 9) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 10 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 10) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 11 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 11) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Exercice 12 — nom : Séries/reps : Fréquence :
Notes de consigne (Exercice 12) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Comment doser vos efforts, modifier les activités aggravantes et progresser en charge dans le temps :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Critères objectifs à atteindre avant un retour complet — par ex. symétrie au saut unipodal, capacité de port de charge, repères d'endurance.
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Posture, ergonomie, échauffement, périodisation et facteurs liés au mode de vie :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Douleur sévère soudaine, signes neurologiques (engourdissement, faiblesse, troubles vésico-sphinctériens), œdème inexpliqué — contactez-nous ou consultez en urgence.
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Calendrier des séances de rappel (ex. « 1 visite à 6 semaines ») :
Point de contrôle par téléphone ou visioconférence:
Date du prochain rendez-vous (si planifié) :
Chirurgien orthopédiste :
Médecine du sport :
Diététicien(ne) / nutritionniste :
Soutien en santé mentale :
Association / structure de remise en forme :
Satisfaction vis-à-vis des soins de kinésithérapie (1-5) :
Recommanderiez-vous ce cabinet ?
Oui — assurément
Probablement
Pas sûr(e)
Non
Témoignage (facultatif — qu'est-ce qui vous a marqué dans votre prise en charge ?) :
J'autorise le cabinet à utiliser mon témoignage et ma photo à des fins de communication
Ce qui a fonctionné, ce qu'il faudra appliquer la prochaine fois et tout enseignement clinique tiré de cet épisode :
[L'émetteur rédige ceci lors de la préparation]
Signature du patient (nom en toutes lettres) :
Signature du kinésithérapeute responsable de la fin de prise en charge (nom en toutes lettres) :
Date de signature :
Plan de fin de prise en charge relu et accepté
Félicitations pour la fin de votre kinésithérapie. Maintenez votre programme à domicile, écoutez votre corps et n'hésitez pas à nous contacter si quelque chose change — nous sommes là quand vous en avez besoin.
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