漢方処方記録

本日処方した方剤の正式な記録です——構成生薬と君臣佐使の役割、調剤方法、服用法、注意事項、フォローアップを含みます。

処方ヘッダー

患者氏名:

処方日:

担当漢方医:

方剤名:

方剤の種類:

古方

加減方

自擬方

外用方剤

患者の弁証要点

証(弁証診断):

本方剤の基となる治法:

方剤構成

各行に生薬名、ピンインまたはラテン名、用量(g)を記入し、君・臣・佐・使の役割をチェックしてください。

1. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

2. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

3. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

4. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

5. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

6. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

7. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

8. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

9. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

10. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

11. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

12. / ピンインまたはラテン名: — g

君臣佐使

加減と意義(追加・削減・用量調整):

調剤方法

湯剤(煎じ薬)

エキス顆粒(科学中薬)

丸剤

チンキ

外用湿布(外敷)

外用洗浄(外洗)

調剤の手順(例:30分浸し、水600mlで30分煮出して2回に分服):

服用スケジュール

頻度:

1日1回

1日2回(朝・夕)

1日3回

タイミング:

食前

食後

空腹時

就寝前

白湯と一緒に服用

治療期間

治療日数:

処方パック数:

受け取りスケジュール(例:毎週受け取り、4回目のセッションで補充):

注意事項

治療中に避ける食材:

辛味・刺激物

冷たい飲み物・氷

生もの(刺身、サラダ)

乳製品

個別のアレルゲン(下記に記載)

併用を避ける西洋薬・サプリメント:

妊娠・授乳中の留意事項:

想定される副作用

想定される軽微な反応(消化症状の一過性変化、軽度の便通の変化など):

重い反応(発疹、嘔吐、腫れなど)が起きた場合の対処:

保管方法

乾燥した場所で保管、煎じ後は冷蔵保存など:

フォローアップ

次回来院日:

自宅で記録する項目(該当するものをすべて選んでください):

睡眠

消化

気分

痛み

症状日記テンプレートの提供(URLまたは形式):

料金

パック単価:

合計金額:

保険適用あり

支払い受領済み

サインオフ

担当医署名:

患者は方剤を受領し、すべての服用方法と注意事項を理解したことを確認します

指示通りに服用してください。何か普段と違う感覚があれば、次の服用前に当院までご連絡ください。