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漢方クリニック

漢方クリニック向けの初診体質評価、弁証論治、治療セッション記録、漢方処方、治療コース終了フォローアップ

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弁証論治・治療計画

本書は四診(望診・聞診・問診・切診)の所見を記録し、漢方の弁証を統合したうえで、治法、治療技法、治療コース計画をまとめるものです。

患者・診療情報

患者氏名:

診療日:

担当漢方医:

○ 初診

○ 再診

受診区分： [初診／再診]

望診

顔色:

○ 淡白——気虚または血虚

○ 黄色・萎黄——脾虚、湿邪

○ 赤(赤)——熱証または陰虚

○ 暗く・くすんだ(青黒)——血瘀、腎虚

体格:

○ 痩せ型・虚弱

○ がっしり・健壮

○ 肥満・痰湿型

神(神気)・態度:

[作成時に施術者が記入]

目・唇・皮膚の所見：

目・唇・皮膚の所見:

聞診

声:

○ 弱い・小さい(虚証)

○ 大きい・力強い(実証)

咳の特徴:

○ 乾性咳・痰なし

○ 湿性咳・痰あり

○ 喘鳴・喘息様

○ 口臭あり

○ 体臭あり

メモ:

[作成時に施術者が記入]

問診

インテーク票を参照ください。本日収集した最新情報、新規症状、補足を記載します:

[作成時に施術者が記入]

脈診

考慮する脈象:浮・沈・滑・弦・細・数・遅・虚・実など。

部位	左手	右手
寸	心:	肺:
関	肝:	脾:
尺	腎陰:	腎陽:

全体的な脈象の解釈:

[作成時に施術者が記入]

舌診

舌色:

○ 淡白(淡)

○ 淡紅——正常

○ 紅

○ 紫

○ 暗・青

舌形:

○ 腫大

○ 痩薄

○ 歯痕(辺縁の歯型)

○ 裂紋

舌苔の色:

○ 白苔(白)

○ 黄苔(黃)

○ 灰苔(灰)

○ 黒苔(黑)

舌苔の厚み:

○ 薄

○ 厚

○ 剥離・斑状

舌苔の質感:

○ 乾燥

○ 湿潤

○ 油膩・粘稠(膩)

舌診メモ(所見の部位、舌下静脈など):

[作成時に施術者が記入]

弁証

主証(例:「肝鬱脾虚」):

[作成時に施術者が記入]

兼証（ある場合）：

[作成時に施術者が記入]

副証(あれば):

六淫(病因病理因子)——該当するものをすべて選んでください:

○ 風

○ 寒

○ 熱

○ 湿

○ 燥

○ 火

本(根本原因)の分析と本標(根本と表面)の関係:

治法

例:「疏肝健脾化湿」。

[作成時に施術者が記入]

推奨する治療法

○ 鍼灸

○ カッピング(拔罐)

○ 推拿

○ 刮痧

○ 温灸(艾灸)

○ 電気鍼

○ 漢方薬

○ 外用(湿布・薬浴)

○ 食養生(食療)

推奨経穴

経穴名と治療意義をご記入ください(例:LV3 太衝——疏肝理気):

[作成時に施術者が記入]

方剤の方向性

基本方剤(例:加味逍遙散加減):

加減と意義:

[作成時に施術者が記入]

治療コース計画

週あたりのセッション回数:

○ 週1回

○ 週2回

○ 週3回

週あたりの施術回数： [週1回／2回／3回 — 施術者が選択]

予定セッション数:

想定期間:

見直しタイミング(何セッション後):

生活・食事のアドバイス

勧める食材・控える食材、睡眠の指導、運動(太極拳、気功、ウォーキング等)、感情面のセルフケア:

[作成時に施術者が記入]

想定される効果

見直し時点と治療コース終了時点での現実的な目標:

[作成時に施術者が記入]

想定される反応・注意事項

例:カッピング後の軽い内出血、刺鍼後の一過性の疼痛、生薬の副作用、好転反応など。

[作成時に施術者が記入]

担当医のサインオフ

担当医氏名:

署名日:

患者は計画を確認し、進めることに同意しました

本計画は見直し時点で再評価し、身体の反応に応じて調整します。

授権代表者 — 自署氏名:

タップして署名

ポップアップで署名を描いてください

署名日:

署名者 — 氏名:

タップして署名

ポップアップで署名を描いてください

署名日:

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このテンプレートについて

The 弁証論治・治療計画 template is a ready-to-use form from Pocper's 漢方クリニック pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

このテンプレートの内容

弁証論治・治療計画
患者・診療情報
望診
聞診
問診
脈診
舌診
弁証
治法
推奨する治療法
推奨経穴
方剤の方向性

よくある質問

What is the 弁証論治・治療計画 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 漢方クリニック workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

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