弁証論治・治療計画

本書は四診(望診・聞診・問診・切診)の所見を記録し、漢方の弁証を統合したうえで、治法、治療技法、治療コース計画をまとめるものです。

患者・診療情報

患者氏名:

診療日:

担当漢方医:

○ 初診

○ 再診

望診

顔色:

○ 淡白——気虚または血虚

○ 黄色・萎黄——脾虚、湿邪

○ 赤(赤)——熱証または陰虚

○ 暗く・くすんだ(青黒)——血瘀、腎虚

体格:

○ 痩せ型・虚弱

○ がっしり・健壮

○ 肥満・痰湿型

神(神気)・態度:

目・唇・皮膚の所見:

聞診

声:

○ 弱い・小さい(虚証)

○ 大きい・力強い(実証)

咳の特徴:

○ 乾性咳・痰なし

○ 湿性咳・痰あり

○ 喘鳴・喘息様

○ 口臭あり

○ 体臭あり

メモ:

問診

インテーク票を参照ください。本日収集した最新情報、新規症状、補足を記載します:

脈診

考慮する脈象:浮・沈・滑・弦・細・数・遅・虚・実 など。

全体的な脈象の解釈:

舌診

舌色:

○ 淡白(淡)

○ 淡紅——正常

○ 紅

○ 紫

○ 暗・青

舌形:

○ 腫大

○ 痩薄

○ 歯痕(辺縁の歯型)

○ 裂紋

舌苔の色:

○ 白苔(白)

○ 黄苔(黃)

○ 灰苔(灰)

○ 黒苔(黑)

舌苔の厚み:

○ 薄

○ 厚

○ 剥離・斑状

舌苔の質感:

○ 乾燥

○ 湿潤

○ 油膩・粘稠(膩)

舌診メモ(所見の部位、舌下静脈など):

弁証

主証(例:「肝鬱脾虚」):

副証(あれば):

六淫(病因病理因子)——該当するものをすべて選んでください:

○ 風

○ 寒

○ 熱

○ 湿

○ 燥

○ 火

本(根本原因)の分析と本標(根本と表面)の関係:

治法

例:「疏肝健脾化湿」。

推奨する治療法

○ 鍼灸

○ カッピング(拔罐)

○ 推拿

○ 刮痧

○ 温灸(艾灸)

○ 電気鍼

○ 漢方薬

○ 外用(湿布・薬浴)

○ 食養生(食療)

推奨経穴

経穴名と治療意義をご記入ください(例:LV3 太衝——疏肝理気):

方剤の方向性

基本方剤(例:加味逍遙散加減):

加減と意義:

治療コース計画

週あたりのセッション回数:

○ 週1回

○ 週2回

○ 週3回

予定セッション数:

想定期間:

見直しタイミング(何セッション後):

生活・食事のアドバイス

勧める食材・控える食材、睡眠の指導、運動(太極拳、気功、ウォーキング等)、感情面のセルフケア:

想定される効果

見直し時点と治療コース終了時点での現実的な目標:

想定される反応・注意事項

例:カッピング後の軽い内出血、刺鍼後の一過性の疼痛、生薬の副作用、好転反応など。

担当医のサインオフ

担当医氏名:

署名日:

患者は計画を確認し、進めることに同意しました

本計画は見直し時点で再評価し、身体の反応に応じて調整します。

授権代表者 — 自署氏名:

署名日:

署名者 — 氏名:

署名日: