患者健康・体質記録

これは当院におけるあなたの常設健康記録です。患者さまと施術者が治療期間を通じて共に最新の状態に保つ一つの控えであり、個々の来院に紐づくものではありません。体質・服薬・健康状態に変化があった際はその都度更新してください。常に正確な全体像に基づいて施術いたします。

患者基本情報

氏名：

生年月日：

電話番号：

メールアドレス：

緊急連絡先（氏名・電話番号）：

初診日：

体質判定

主な体質タイプ（診察が進むにつれて明確になり次第、更新します）：

平和質（バランス型）

気虚質

陽虚質

陰虚質

痰湿質

湿熱質

瘀血質

気鬱質

特稟質（アレルギー体質）

体質メモ——舌診・脈診、寒熱の傾向、および時間の経過に伴う全体像の変化：

慢性疾患・西洋医学的既往歴

現在の慢性疾患、過去の診断、重大な手術——判明している場合は日付も記入してください：

施術に関連する家族歴：

アレルギー・過敏反応

薬物アレルギー：

生薬への過敏、または過去の漢方処方に対する有害反応：

食物・環境・その他の過敏反応：

現在の服薬・サプリメント

処方薬・市販薬、漢方処方、サプリメント——名称、用量、服用理由。漢方と西洋薬の相互作用を確認できるよう最新の状態に保ってください：

安全上の確認事項

現在該当する項目にチェックしてください——これらは安全に行える施術の内容に関わります：

妊娠中または妊娠を希望している

現在授乳中

ペースメーカーその他の植込み型電気機器を使用している

抗凝固薬（血液をサラサラにする薬）を服用している

出血性疾患がある、またはあざができやすい

上記いずれかの項目に関する補足（日付、詳細、変化）：

弁証・治療経過記録

施術者が維持する累積的なまとめ——現在の弁証、主な治療方針、用いた処方と経穴の配穴、各治療経過における患者の反応。最新の記載を最上部に。

経過メモ

変化があるたびに日付付きで追記してください——新しい服薬、妊娠、人生の出来事、ある処方への反応、体質の変化など。最新のものを最上部に。

この記録を最新の状態に保ってください——毎回の来院時に施術の基礎とする健康の全体像です。

漢方クリニック

患者健康・体質記録

このパックに含まれるテンプレート

患者健康・体質記録

中医学(漢方)初診インテーク・体質評価

弁証論治・治療計画

治療セッション記録

漢方処方記録

治療コース終了・フォローアップ

当院サービス・施術ガイド

よくある質問