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Clinique dentaire

Formulaires d'inscription des patients, consentement de traitement, soins post-opératoires et suivi pour cliniques dentaires

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Plan de traitement dentaire et devis

Sur la base de votre examen, nous avons préparé le plan de traitement ci-dessous avec un détail des honoraires. Veuillez examiner chaque étape, l'ordre prévu et le reste à charge. Une fois votre signature apposée, nous établirons les consentements individuels pour chaque soin et commencerons la prise de rendez-vous.

Informations du patient

Nom du patient :

Numéro de dossier :

Plan établi par (chirurgien-dentiste) :

Date :

Synthèse des constatations cliniques

Principales constatations de l'examen et des radiographies :

[Le chirurgien-dentiste consigne les constatations cliniques]

Phase 1 — Soins urgents / de stabilisation

Actes inclus et honoraires :

[Le chirurgien-dentiste détaille les actes et honoraires de la Phase 1]

Sous-total Phase 1 :

Phase 2 — Soins définitifs / restaurateurs

Actes inclus et honoraires :

[Le chirurgien-dentiste détaille les actes et honoraires de la Phase 2]

Sous-total Phase 2 :

Phase 3 — Soins esthétiques / optionnels (facultatif)

Actes inclus et honoraires (facultatif — différé sauf demande contraire) :

[Le chirurgien-dentiste détaille les actes optionnels et honoraires de la Phase 3, le cas échéant]

Sous-total Phase 3 :

Honoraires et assurance

Honoraires totaux estimés (toutes phases) :

Prise en charge estimée (Sécurité sociale / mutuelle) :

Reste à charge estimé pour le patient :

Ordre et planification du traitement

Ordre recommandé et calendrier prévisionnel :

[Le chirurgien-dentiste consigne l'ordre recommandé et le calendrier prévisionnel]

Reconnaissances importantes

Je comprends qu'il s'agit d'une estimation ; les honoraires réels peuvent évoluer si des soins supplémentaires s'avèrent nécessaires ou sont découverts pendant les interventions.

Je comprends que la prise en charge par l'assurance est une estimation basée sur mon contrat et ne constitue pas une garantie de paiement.

Je comprends qu'un formulaire de consentement écrit distinct me sera remis avant chaque acte majeur.

J'ai eu l'occasion de poser des questions et il y a été répondu de manière satisfaisante.

Décision du patient

J'accepte le plan de traitement complet tel que présenté

J'accepte uniquement les Phases 1 et 2 (sans les soins optionnels)

J'ai besoin de davantage de temps pour décider — veuillez me recontacter

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À propos de ce modèle

The Plan de traitement dentaire et devis template is a ready-to-use form from Pocper's Clinique dentaire pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

Contenu de ce modèle

Plan de traitement dentaire et devis
Informations du patient
Synthèse des constatations cliniques
Phase 1 — Soins urgents / de stabilisation
Phase 2 — Soins définitifs / restaurateurs
Phase 3 — Soins esthétiques / optionnels (facultatif)
Honoraires et assurance
Ordre et planification du traitement
Reconnaissances importantes
Décision du patient

Questions fréquentes

What is the Plan de traitement dentaire et devis template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a clinique dentaire workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.