Inscription du patient et antécédents médicaux

Bienvenue ! Veuillez prendre quelques minutes pour remplir ce formulaire avant votre rendez-vous. Vos informations nous aident à vous fournir les soins les plus sûrs et les plus personnalisés possibles. Tout ce que vous partagez est strictement confidentiel.

Section 1 — Informations personnelles

Quel est votre nom complet ?

Date de naissance :

Numéro de téléphone :

Adresse e-mail :

Nom du contact d'urgence :

Téléphone du contact d'urgence :

Section 2 — Antécédents médicaux

Veuillez cocher les conditions qui s'appliquent à vous :

Maladie cardiaque

Diabète

Hypertension artérielle

Asthme

Troubles de la coagulation

VIH / Hépatite

Épilepsie

Grossesse

Aucune des réponses ci-dessus

Médicaments actuels (listez tous, y compris les compléments) :

Section 3 — Allergies

Avez-vous des allergies connues ? Cochez toutes celles qui s'appliquent :

Pénicilline

Latex

Anesthésie

Aspirine

Iode

Aucune allergie connue

Veuillez décrire vos allergies et toute réaction que vous avez pu avoir :

Section 4 — Votre historique dentaire

Quand a eu lieu votre dernière visite chez le dentiste ?

Quel est le motif principal de votre visite aujourd'hui ?

Section 5 — Anxiété dentaire

C'est tout à fait normal de se sentir nerveux. Le savoir nous aide à mieux prendre soin de vous. Comment décririez-vous votre niveau d'anxiété face aux visites dentaires ?

Aucune anxiété

Légère

Modérée

Sévère

Section 6 — Assurance

Organisme d'assurance :

Veuillez télécharger une photo de votre carte d'assurance :

Merci d'avoir complété votre inscription. Nous avons hâte de vous accueillir et de nous assurer que vous vous sentez à l'aise tout au long de votre visite.