Inscription du patient et antécédents médicaux
Bienvenue ! Veuillez prendre quelques minutes pour remplir ce formulaire avant votre rendez-vous. Vos informations nous aident à vous fournir les soins les plus sûrs et les plus personnalisés possibles. Tout ce que vous partagez est strictement confidentiel.
Section 1 — Informations personnelles
Quel est votre nom complet ?
Nom du contact d'urgence :
Téléphone du contact d'urgence :
Section 2 — Antécédents médicaux
Veuillez cocher les conditions qui s'appliquent à vous :
Médicaments actuels (listez tous, y compris les compléments) :
Avez-vous des allergies connues ? Cochez toutes celles qui s'appliquent :
Veuillez décrire vos allergies et toute réaction que vous avez pu avoir :
Section 4 — Votre historique dentaire
Quand a eu lieu votre dernière visite chez le dentiste ?
Quel est le motif principal de votre visite aujourd'hui ?
Section 5 — Anxiété dentaire
C'est tout à fait normal de se sentir nerveux. Le savoir nous aide à mieux prendre soin de vous. Comment décririez-vous votre niveau d'anxiété face aux visites dentaires ?
Veuillez télécharger une photo de votre carte d'assurance :
Merci d'avoir complété votre inscription. Nous avons hâte de vous accueillir et de nous assurer que vous vous sentez à l'aise tout au long de votre visite.