Dossier dentaire et suivi des soins
Il s'agit du dossier permanent du cabinet pour ce patient. Les praticiens comme le secrétariat le tiennent à jour : il est actualisé sur place après chaque rendez-vous et n'est jamais recréé de zéro. Tout ce qui a une durée de vie limitée (un consentement ponctuel, un devis particulier) relève d'un document distinct ; ce qui vit ici, c'est l'état de la bouche et le suivi qui l'entoure.
Section 1 — Identification du patient
Patient du cabinet depuis le :
Chirurgien-dentiste référent :
Assistant(e) en hygiène dentaire :
Personne à prévenir en cas d'urgence (nom, lien, téléphone) :
Section 2 — Alertes médicales et allergies
Revu et confirmé avec le patient à chaque contrôle. Cochez toutes les alertes actuellement actives.
Détail de chaque alerte cochée ci-dessus, avec la sévérité et la réaction observée :
Antécédents médicaux vérifiés le :
Section 3 — Traitements en cours
Une ligne par médicament, avec la posologie et le prescripteur. Barrez et datez ce qui est arrêté plutôt que de le supprimer.
Section 4 — État parodontal
Dépistage / indice parodontal enregistré le :
| | Constatations et conduite à tenir |
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Saignement au sondage, mobilité, récession et autres observations parodontales :
Section 5 — État dent par dent
Une ligne par dent portant une restauration, un diagnostic ou un soin prévu. Les dents saines et non traitées n'ont pas besoin de ligne. Ajoutez des lignes au fil de l'évolution de la bouche.
Section 6 — Historique radiographique
Tous les clichés réalisés, avec la justification consignée sur le moment. Consultez cette liste avant toute nouvelle radiographie.
| | Justification et compte rendu |
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Joignez ici les radiographies, courriers de correspondants, prescriptions de laboratoire et photographies cliniques :
Section 7 — Plan de traitement en cours
Le plan en vigueur, dans l'ordre où nous comptons le dérouler. Cochez chaque étape une fois réalisée plutôt que de la supprimer.
Justification du plan, options évoquées et tout ce que le patient a refusé :
Section 8 — Hygiène et rappels
Intervalle entre deux examens (mois) :
Intervalle entre deux détartrages (mois) :
Prochain contrôle prévu le :
Conseils d'hygiène bucco-dentaire donnés, facteurs de risque (tabac, alimentation, bruxisme) et produits recommandés à domicile :
Section 9 — Journal des soins et observations
Une entrée datée par rendez-vous : motif de consultation, constatations, actes réalisés, matériaux et numéro de lot le cas échéant, anesthésique utilisé, conseils donnés et suite prévue. On ajoute toujours à la fin ; on ne réécrit jamais une entrée antérieure.
Courriers, copies de consentements et documents de laboratoire se rapportant aux entrées ci-dessus :
Dossier mis à jour en dernier lieu par :
Ce dossier est un document clinique. Tenez-le à jour à chaque rendez-vous et conservez-le pendant la durée exigée par la réglementation applicable.