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Bibliothèque de modèles

Clinique dentaire

Formulaires d'inscription des patients, consentement de traitement, soins post-opératoires et suivi pour cliniques dentaires

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Dossier dentaire et suivi des soins


Il s'agit du dossier permanent du cabinet pour ce patient. Les praticiens comme le secrétariat le tiennent à jour : il est actualisé sur place après chaque rendez-vous et n'est jamais recréé de zéro. Tout ce qui a une durée de vie limitée (un consentement ponctuel, un devis particulier) relève d'un document distinct ; ce qui vit ici, c'est l'état de la bouche et le suivi qui l'entoure.

Section 1 — Identification du patient

Nom et prénom :
Numéro de dossier :
Date de naissance :
Patient du cabinet depuis le :
Chirurgien-dentiste référent :
Assistant(e) en hygiène dentaire :
Personne à prévenir en cas d'urgence (nom, lien, téléphone) :

Section 2 — Alertes médicales et allergies

Revu et confirmé avec le patient à chaque contrôle. Cochez toutes les alertes actuellement actives.
Allergie médicamenteuse (antibiotique, antalgique ou anesthésique)
Allergie au latex
Antécédents cardiaques : valve, stimulateur cardiaque ou risque d'endocardite
Traitement anticoagulant ou trouble de la coagulation
Diabète
Traitement par bisphosphonates ou autre antirésorptif
Immunodépression, radiothérapie ou chimiothérapie antérieure
Grossesse ou allaitement
Détail de chaque alerte cochée ci-dessus, avec la sévérité et la réaction observée :
Antécédents médicaux vérifiés le :

Section 3 — Traitements en cours

Une ligne par médicament, avec la posologie et le prescripteur. Barrez et datez ce qui est arrêté plutôt que de le supprimer.

Section 4 — État parodontal

Dépistage / indice parodontal enregistré le :
Sextant
Indice
Constatations et conduite à tenir
Maxillaire droit


Maxillaire antérieur


Maxillaire gauche


Mandibulaire droit


Mandibulaire antérieur


Mandibulaire gauche


Saignement au sondage, mobilité, récession et autres observations parodontales :

Section 5 — État dent par dent

Une ligne par dent portant une restauration, un diagnostic ou un soin prévu. Les dents saines et non traitées n'ont pas besoin de ligne. Ajoutez des lignes au fil de l'évolution de la bouche.
Dent
Restauration existante
Diagnostic / soin prévu
Mis à jour

































Section 6 — Historique radiographique

Tous les clichés réalisés, avec la justification consignée sur le moment. Consultez cette liste avant toute nouvelle radiographie.
Date
Type / secteur
Justification et compte rendu












Joignez ici les radiographies, courriers de correspondants, prescriptions de laboratoire et photographies cliniques :
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Section 7 — Plan de traitement en cours

Le plan en vigueur, dans l'ordre où nous comptons le dérouler. Cochez chaque étape une fois réalisée plutôt que de la supprimer.
Fait
Acte prévu
Étape / statut












Justification du plan, options évoquées et tout ce que le patient a refusé :

Section 8 — Hygiène et rappels

Intervalle entre deux examens (mois) :
Intervalle entre deux détartrages (mois) :
Dernier examen :
Dernier détartrage :
Prochain contrôle prévu le :
Conseils d'hygiène bucco-dentaire donnés, facteurs de risque (tabac, alimentation, bruxisme) et produits recommandés à domicile :

Section 9 — Journal des soins et observations

Une entrée datée par rendez-vous : motif de consultation, constatations, actes réalisés, matériaux et numéro de lot le cas échéant, anesthésique utilisé, conseils donnés et suite prévue. On ajoute toujours à la fin ; on ne réécrit jamais une entrée antérieure.

Courriers, copies de consentements et documents de laboratoire se rapportant aux entrées ci-dessus :
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Dossier mis à jour en dernier lieu par :
Le :

Ce dossier est un document clinique. Tenez-le à jour à chaque rendez-vous et conservez-le pendant la durée exigée par la réglementation applicable.
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Modèles inclus dans ce pack

The Clinique dentaire pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Questions fréquentes

What's included in the Clinique dentaire templates?
The Clinique dentaire pack contains 7 templates: Dossier dentaire et suivi des soins, Inscription du patient et antécédents médicaux, Formulaire de consentement de traitement, Instructions de soins post-traitement, Suivi et enquête de satisfaction, Plan de traitement dentaire et devis, Guide des soins dentaires et du cabinet. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the Clinique dentaire templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.