Tiếp Nhận Ban Đầu Đông Y & Đánh Giá Thể Trạng

Bản tiếp nhận này thu thập đầy đủ tiền sử y tế, lối sống và thể trạng của quý vị để thầy thuốc thực hiện biện chứng chính xác và xây dựng kế hoạch Đông y phù hợp riêng. Vui lòng trả lời đầy đủ nhất có thể — mọi chi tiết đều có ích.

Thông Tin Bệnh Nhân

Họ và tên:

Ngày sinh:

Giới tính:

Nữ

Nam

Phi nhị nguyên / khác

Không muốn tiết lộ

Nghề nghiệp:

Chiều cao (cm):

Cân nặng (kg):

Số điện thoại:

Email:

Liên lạc khẩn cấp (họ tên & điện thoại):

Lý Do Khám Chính

Lý do chính đến khám — mô tả bằng lời của chính quý vị:

Thời gian kéo dài (ví dụ: 3 tuần, 2 năm):

Mức độ nghiêm trọng hiện tại (0 = không có, 10 = nặng nhất):

Bệnh Sử Hiện Tại

Triệu chứng bắt đầu khi nào và đã diễn tiến ra sao?

Yếu tố làm nặng thêm (điều gì khiến triệu chứng trở nên tệ hơn):

Yếu tố làm thuyên giảm (điều gì khiến triệu chứng tốt hơn):

Các phương pháp đã thử (Tây y, Đông y, thực phẩm chức năng, tự chăm sóc):

Tiền Sử Y Khoa — Tây Y

Bệnh mãn tính (đánh dấu tất cả mục phù hợp):

Tăng huyết áp

Tiểu đường

Bệnh tim mạch

Hen suyễn / bệnh hô hấp

Bệnh tự miễn

Tiền sử ung thư

Phẫu thuật trước đây

Chi tiết cho bất kỳ mục nào nêu trên:

Thuốc đang dùng (tên, liều, tần suất):

Dị ứng đã biết:

Tiền Sử Y Khoa — Đông Y

Tôi đã từng điều trị Đông y

Nếu có, đã điều trị bệnh gì và điều gì hiệu quả / không hiệu quả:

Thầy thuốc / phòng khám trước đây (nếu có):

Nhạy cảm với thảo dược đã biết hoặc phản ứng bất lợi đã từng có:

Đánh Giá Bát Cương

Khuynh hướng âm / dương:

Thiên âm (lạnh, trầm tĩnh, thu mình)

Cân bằng

Thiên dương (nóng, hoạt động, không yên)

Hàn / nhiệt:

Thường cảm thấy lạnh (chân tay lạnh, thích ấm)

Thường cảm thấy nóng (cơ thể ấm, thích mát)

Hỗn hợp / hàn nhiệt xen kẽ

Hư / thực:

Dấu hiệu hư — mệt mỏi, da xanh, giọng nhỏ, mạch yếu

Dấu hiệu thực — đau dữ, đầy bụng, giọng to, mạch có lực

Hội chứng biểu / lý:

Biểu — gần đây, triệu chứng bề mặt, liên quan đến thời tiết/lạnh

Lý — mãn tính, liên quan đến tạng phủ, triệu chứng sâu hơn

Ghi chú ngắn về phần trên:

Khuynh Hướng Ngũ Hành

Hành chủ đạo (đánh dấu hành phù hợp nhất):

Mộc — Can / Đởm

Hoả — Tâm / Tiểu Trường

Thổ — Tỳ / Vị

Kim — Phế / Đại Trường

Thuỷ — Thận / Bàng Quang

Khuynh hướng cảm xúc thường gặp (đánh dấu tất cả mục phù hợp):

Cáu gắt / giận dữ (Mộc)

Lo âu / không yên (Hoả)

Nghĩ ngợi quá nhiều / lo lắng (Thổ)

Đau buồn / buồn rầu (Kim)

Sợ hãi / giật mình (Thuỷ)

Ghi chú về thể trạng:

Giấc Ngủ & Năng Lượng

Khởi đầu giấc ngủ:

Dễ ngủ

Khó ngủ

Thao thức 30 phút trở lên

Tỉnh dậy trong đêm:

Không — ngủ thẳng giấc

Tỉnh một lần

Tỉnh 2–3 lần

Tỉnh thường xuyên và không ngủ lại được

Mơ:

Mơ rõ

Đáng sợ / ác mộng

Ít / hiếm khi nhớ

Năng lượng trong ngày:

Buổi sáng thấp — chậm khởi đầu

Tụt năng lượng buổi chiều

Mệt mỏi vào buổi tối

Ổn định cả ngày

Mức độ mệt mỏi tổng thể (0 = không có, 10 = nặng):

Ăn Uống & Tiêu Hoá

Khẩu vị:

Tốt

Bình thường

Kém

Thay đổi

Vị ưa thích (đánh dấu tất cả mục phù hợp):

Ngọt

Mặn

Chua

Đắng

Cay / hăng

Tiêu hoá:

Đầy bụng sau bữa ăn

Trào ngược / ợ nóng

Nặng nề / chậm chạp sau khi ăn

Kiểu đi tiêu:

Đều đặn hằng ngày

Lỏng / mềm

Cứng / khô / táo bón

Lỏng và cứng xen kẽ

Khát:

Ít khát

Bình thường

Khát nhiều — uống nhiều

Sở thích đồ ăn lạnh / ấm:

Thích đồ ăn và thức uống lạnh

Thích đồ ăn và thức uống ấm / nóng

Tiểu Tiện

Tần suất ban ngày:

Dưới 4 lần

4–6 lần

7–10 lần

Trên 10 lần

Tỉnh dậy ban đêm để đi tiểu (tiểu đêm)

Số lần tiểu đêm mỗi đêm:

Màu sắc:

Trong / nhạt

Vàng

Đậm / sẫm

Cảm giác:

Bỏng rát

Cấp bách

Tia tiểu yếu / nhỏ giọt

Tiền Sử Kinh Nguyệt / Phụ Khoa (nếu phù hợp)

Độ dài chu kỳ (ngày):

Lượng kinh:

Ít

Vừa

Nhiều

Có cục máu đông

Đau bụng kinh (0 = không, 10 = dữ dội):

Triệu chứng tiền kinh nguyệt (tâm trạng, căng tức ngực, thèm ăn, v.v.):

Số lần mang thai:

Số lần sinh con:

Lối Sống

Áp lực công việc (0 = không có, 10 = cực độ):

Tần suất tập luyện:

Không / ít vận động

1–2 lần mỗi tuần

3–4 lần mỗi tuần

Hằng ngày

Hút thuốc

Rượu — thỉnh thoảng

Rượu — đều đặn

Chất gây nghiện

Tiếp xúc môi trường (hoá chất, bụi, lạnh, ẩm, v.v.):

Trạng Thái Cảm Xúc

Khuynh hướng cảm xúc gần đây — tâm trạng, yếu tố kích hoạt, tần suất:

Mức độ căng thẳng (0 = không có, 10 = áp đảo):

Mục Tiêu Chăm Sóc Đông Y

Quý vị mong muốn kết quả gì từ liệu trình Đông y này?

Xác Nhận

Thông tin tôi cung cấp là chính xác theo hiểu biết tốt nhất của tôi

Tôi sẵn lòng tuân thủ các khuyến nghị về lối sống và ăn uống

Tôi hiểu Đông y bổ trợ cho — chứ không thay thế — chăm sóc y khoa Tây y

Cảm ơn quý vị. Thầy thuốc sẽ xem xét các câu trả lời này trước buổi tham vấn và phối hợp với chẩn đoán mạch và lưỡi để xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân hoá.