Chẩn Đoán & Kế Hoạch Điều Trị

Tài liệu này ghi lại tứ chẩn — vọng, văn, vấn, thiết — tổng hợp biện chứng theo Đông y, và đề ra nguyên tắc điều trị, các phương pháp, cùng kế hoạch liệu trình cho bệnh nhân.

Bệnh Nhân & Lần Khám

Họ tên bệnh nhân:

Ngày khám:

Thầy thuốc:

○ Khám lần đầu

○ Khám tái khám

Vọng Chẩn

Sắc mặt:

○ Nhợt — hư khí hoặc hư huyết

○ Vàng / vàng tái — Tỳ hư, thấp

○ Đỏ — nhiệt hoặc âm hư

○ Xám / sẫm — huyết ứ, Thận hư

Thể trạng:

○ Gầy / yếu

○ Khoẻ / cân đối

○ Thừa cân / thể trạng đàm thấp

Phong thái và thần:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Quan sát mắt / môi / da:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Văn Chẩn

Giọng nói:

○ Yếu / nhỏ (hư)

○ To / có lực (thực)

Đặc điểm ho:

○ Khan / không có đờm

○ Có đờm / nhiều đờm

○ Khò khè / hen

○ Có mùi hơi thở

○ Có mùi cơ thể

Ghi chú:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Vấn Chẩn

Tham chiếu lại bản tiếp nhận. Ghi nhận cập nhật, triệu chứng mới, hoặc làm rõ thu thập hôm nay:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Thiết Chẩn — Bắt Mạch

Các đặc tính cần xem: phù / trầm / hoạt / huyền / tế / sác / trì / hư / thực.

Diễn giải tổng hợp về mạch:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Chẩn Đoán Lưỡi

Màu thân lưỡi:

○ Nhợt

○ Hồng — bình thường

○ Đỏ

○ Tím

○ Sậm / xanh xám

Hình dạng thân lưỡi:

○ Sưng / to

○ Mỏng / teo

○ Có dấu răng ở rìa

○ Có vết nứt

Màu rêu lưỡi:

○ Trắng

○ Vàng

○ Xám

○ Đen

Độ dày rêu lưỡi:

○ Mỏng

○ Dày

○ Bóc / loang lổ

Kết cấu rêu lưỡi:

○ Khô

○ Ẩm

○ Nhờn / nhớp

Ghi chú về lưỡi (vị trí đặc điểm, mạch dưới lưỡi, v.v.):

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Biện Chứng

Chứng chính (ví dụ: "Can khí uất kết kiêm Tỳ hư"):

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Chứng phụ (nếu có):

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Tà khí — đánh dấu tất cả mục phù hợp:

○ Phong

○ Hàn

○ Nhiệt

○ Thấp

○ Táo

○ Hoả

Phân tích nguyên nhân gốc và mối liên hệ giữa gốc và ngọn:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Nguyên Tắc Điều Trị

Ví dụ: "Sơ Can, kiện Tỳ, hoá thấp".

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Phương Pháp Khuyến Nghị

○ Châm cứu

○ Giác hơi

○ Tuina / xoa bóp

○ Cạo gió

○ Cứu ngải

○ Điện châm

○ Bài thuốc thảo dược

○ Thuốc dùng ngoài (đắp / rửa)

○ Thực dưỡng

Huyệt Châm Cứu Đề Xuất

Liệt kê các huyệt kèm lý do (ví dụ: LV3 Thái Xung — sơ Can, hành khí):

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Định Hướng Bài Thuốc

Tên bài thuốc gốc (ví dụ: Jiawei Xiaoyao San (modified)):

Gia giảm và lý do:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Kế Hoạch Liệu Trình

Số buổi mỗi tuần:

○ 1 buổi mỗi tuần

○ 2 buổi mỗi tuần

○ 3 buổi mỗi tuần

Tổng số buổi dự kiến:

Khoảng thời gian dự kiến:

Mốc đánh giá (sau bao nhiêu buổi):

Tư Vấn Lối Sống & Ăn Uống

Thực phẩm nên ưu tiên / nên tránh, hướng dẫn về giấc ngủ, vận động (ví dụ: thái cực quyền, khí công, đi bộ), và chăm sóc cảm xúc:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Kết Quả Mong Đợi

Mục tiêu thực tế tại mốc đánh giá và khi kết thúc liệu trình:

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Phản Ứng Có Thể Xảy Ra / Lưu Ý

Ví dụ: vết bầm nhẹ do giác hơi, đau nhức thoáng qua sau châm, có thể có tác dụng phụ của thuốc, khủng hoảng phục hồi.

[Thầy thuốc viết nội dung này khi soạn]

Thầy Thuốc Ký Xác Nhận

Họ tên thầy thuốc:

Ngày ký:

Bệnh nhân đã xem xét kế hoạch và đồng ý tiến hành

Kế hoạch này sẽ được đánh giá lại tại mốc rà soát và điều chỉnh theo phản ứng của cơ thể.