Hồ Sơ Bài Thuốc Đông Y

Bản ghi chính thức về bài thuốc đã kê hôm nay — thành phần với vai trò Quân / Thần / Tá / Sứ, cách sắc, liều dùng, thận trọng, và theo dõi.

Phần Mở Đầu Bài Thuốc

Họ tên bệnh nhân:

Ngày kê thuốc:

Thầy thuốc:

Tên bài thuốc:

Loại bài thuốc:

Bài thuốc cổ phương

Bài thuốc cổ phương gia giảm

Bài thuốc tự lập

Dùng ngoài

Tóm Tắt Chứng Của Bệnh Nhân

Chẩn đoán chứng:

Nguyên tắc điều trị mà bài thuốc này hướng đến:

Thành Phần Bài Thuốc

Mỗi dòng nhập tên vị thuốc, phiên âm pinyin / tên Latin, liều theo gam, và đánh dấu vai trò: Quân / Thần / Tá / Sứ.

1. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

2. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

3. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

4. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

5. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

6. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

7. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

8. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

9. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

10. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

11. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

12. / pinyin hoặc Latin: — g

JūnChénZuǒShǐ

Gia giảm và lý do (thêm, bớt, điều chỉnh liều):

Cách Sắc / Bào Chế

Sắc thuốc nước

Thuốc cốm

Thuốc viên

Cao / cồn

Đắp ngoài

Rửa ngoài

Hướng dẫn cách sắc (ví dụ: ngâm 30 phút, đun nhỏ lửa 30 phút trong 600 ml nước, chia 2 lần uống):

Lịch Dùng Thuốc

Tần suất:

1 lần/ngày

2 lần/ngày (sáng và tối)

3 lần/ngày

Thời điểm:

Trước bữa ăn

Sau bữa ăn

Lúc bụng đói

Trước khi đi ngủ

Uống với nước ấm

Thời Lượng Liệu Trình

Số ngày điều trị:

Số thang đã cấp:

Lịch lấy thuốc (ví dụ: lấy thuốc hằng tuần, bổ sung sau buổi 4):

Thận Trọng

Thực phẩm cần kiêng trong liệu trình:

Đồ ăn cay / hăng

Đồ uống lạnh và đá

Đồ ăn sống (sashimi, salad)

Sản phẩm sữa

Dị nguyên cụ thể (ghi chú phía dưới)

Không kết hợp với các thuốc Tây / thực phẩm chức năng sau:

Lưu ý cho thai kỳ / cho con bú:

Tác Dụng Phụ Có Thể Xảy Ra

Các phản ứng nhẹ có thể gặp (ví dụ: thay đổi tiêu hoá thoáng qua, thay đổi nhẹ về đại tiện):

Cần làm gì khi có phản ứng nặng (phát ban, nôn, sưng):

Bảo Quản

Giữ khô ráo, bảo quản lạnh sau khi sắc, v.v.:

Theo Dõi

Ngày của lần khám tiếp theo:

Theo dõi tại nhà (đánh dấu tất cả mục phù hợp):

Giấc ngủ

Tiêu hoá

Tâm trạng

Đau

Mẫu nhật ký triệu chứng đã cung cấp (URL / định dạng):

Giá

Giá mỗi thang:

Tổng tiền:

Có áp dụng bảo hiểm

Đã nhận thanh toán

Ký Xác Nhận

Chữ ký thầy thuốc:

Bệnh nhân xác nhận đã nhận bài thuốc và hiểu mọi hướng dẫn cùng các thận trọng

Vui lòng dùng thuốc theo hướng dẫn. Nếu có gì bất thường, hãy liên hệ phòng khám trước liều kế tiếp.