Biểu Mẫu Nhu Cầu Cơ Bản Của Khách Hàng
Chào mừng bạn! Biểu mẫu này giúp chúng tôi hiểu tình hình hiện tại của bạn để kết nối bạn với sự hỗ trợ phù hợp. Không có câu trả lời đúng hay sai — xin hãy chia sẻ những gì bạn cảm thấy thoải mái. Việc điền biểu mẫu này mất khoảng 10 phút.
Phần 1 — Thông Tin Cá Nhân
Họ và tên đầy đủ theo giấy tờ pháp lý của bạn?
Bạn muốn được gọi bằng tên gì?
Có cách nào an toàn để chúng tôi liên lạc với bạn không? Vui lòng mô tả các yêu cầu (ví dụ: chỉ nhắn tin, tránh gọi trước 9 giờ sáng):
Phần 2 — Tình Trạng Nhà Ở
Bạn hiện đang ở đâu? Chọn tất cả các mục phù hợp:
Tình trạng nhà ở hiện tại của bạn có ổn định không?
Bạn có muốn chia sẻ thêm điều gì về tình trạng nhà ở của mình không?
Phần 3 — An Ninh Lương Thực
Bạn mô tả khả năng tiếp cận thực phẩm hiện tại như thế nào? Chọn tất cả các mục phù hợp:
Vui lòng mô tả bất kỳ nhu cầu hoặc hạn chế về chế độ ăn nào mà chúng tôi cần biết:
Phần 4 — Nhu Cầu Sức Khỏe và Y Tế
Bạn chỉ cần chia sẻ những gì bạn cảm thấy thoải mái. Điều này giúp chúng tôi kết nối bạn với hỗ trợ sức khỏe phù hợp.
Bạn hiện có bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính không?
Có nhu cầu hoặc mối quan tâm sức khỏe nào hiện tại mà chúng tôi cần biết không? (ví dụ: tiếp cận thuốc, khả năng di chuyển, hỗ trợ sức khỏe tâm thần):
Bạn hiện có bảo hiểm y tế hoặc thẻ phúc lợi không?
Phần 5 — Việc Làm và Thu Nhập
Tình trạng việc làm hiện tại của bạn là gì? Chọn tất cả các mục phù hợp:
Các nguồn thu nhập hiện tại của bạn là gì? Chọn tất cả các mục phù hợp:
Bạn có muốn chia sẻ thêm điều gì về tình trạng việc làm hoặc thu nhập của mình không?
Phần 6 — Mạng Lưới Hỗ Trợ
Hiểu biết về những người đã hỗ trợ bạn giúp chúng tôi xây dựng trên các thế mạnh hiện có của bạn.
Hiện tại ai trong mạng lưới hỗ trợ của bạn? Chọn tất cả các mục phù hợp:
Có người nào chúng tôi có thể liên lạc thay mặt bạn trong trường hợp khẩn cấp không? Nếu có, vui lòng chia sẻ tên và số điện thoại của họ:
Bạn có muốn chia sẻ thêm điều gì về mạng lưới hỗ trợ của mình không?
Nếu bạn có bất kỳ tài liệu nào có thể giúp chúng tôi hiểu rõ hơn về tình hình của bạn (ví dụ: giấy tờ tùy thân, thư y tế, giấy xác nhận phúc lợi), bạn có thể tải lên tại đây. Đây là tùy chọn.
Cảm ơn bạn đã dành thời gian điền biểu mẫu này. Thông tin của bạn được giữ bí mật và chỉ được sử dụng để kết nối bạn với sự hỗ trợ cần thiết. Một thành viên trong nhóm của chúng tôi sẽ liên lạc với bạn trong thời gian sớm nhất.