美容皮膚科クリニック
美容皮膚科・美容クリニック向けの相談と肌診断、施術計画とインフォームドコンセント、施術記録、フォローアップ、年次メンテナンス計画
Pocper を始める美容相談と肌診断
本相談ではスキンケア歴、医療歴、生活習慣、美容上の目標を伺い、医師がお肌に合わせた現実的な提案を行うための情報収集を行います。すべての提案は臨床的見解であり、本日は施術を行いません。
患者基本情報
氏名:
生年月日:
性別:
女性
男性
ノンバイナリー / その他
回答しない
職業:
連絡先電話 / メール:
緊急連絡先(氏名 / 続柄 / 電話):
スキンケア歴
現在のスキンケアルーティン——朝と夜の手順を記述してください:
現在使用中の製品——該当するものをすべて選択してください:
洗顔料
化粧水
美容液
保湿クリーム
日焼け止め
レチノイド(レチノール / トレチノイン)
ビタミンC
酸類(AHA / BHA / グリコール酸 / サリチル酸)
サロン / スパでのフェイシャル——頻度:
受けたことがない
たまに(年1〜2回)
四半期ごと
月1回
週1回以上
これまでのクリニック施術歴——施術内容と日付を記載してください:
生活習慣
日光暴露:
少ない——主に屋内
中程度
多い——屋外活動が頻繁
職業上の屋外暴露
日焼け止めの使用:
毎日
時々
まれに
使用していない
喫煙:
非喫煙者
元喫煙者
現在の喫煙者
電子タバコ使用者
飲酒:
なし
たまに / 社交的に
定期的(週1〜3杯)
頻繁(週4杯以上)
平均睡眠時間(時間/夜):
ストレスレベル(0-10):
食生活——通常の食習慣、水分摂取、サプリメント:
医療歴
現在の医学的疾患——該当があれば記載してください:
慢性皮膚疾患——該当するものをすべて選択してください:
酒さ
ニキビ
湿疹 / アトピー性皮膚炎
乾癬
尋常性白斑
肝斑
ケロイド瘢痕傾向
口唇ヘルペス / 単純ヘルペス
現在妊娠中または授乳中
直近のイソトレチノイン使用(過去12ヶ月以内)
はいの場合、最後のイソトレチノイン投与日:
免疫抑制剤を服用中
抗凝固薬 / 血液をサラサラにする薬を服用中
はいの場合、抗凝固薬の名称と使用理由:
その他現在の服用薬——市販薬およびサプリメントを含む:
アレルギー——薬剤、ラテックス、リドカイン、ヒアルロン酸、外用剤、金属、ヨウ素、食品:
美容施術歴
これまでのボツリヌス毒素 / ヒアルロン酸 / レーザー / 手術——日付、部位、ブランド、結果、合併症:
フィッツパトリック スキンタイプ
Type I ——色白、常に日焼けする、決して褐色にならない
Type II ——色白、通常日焼けする、ほとんど褐色にならない
Type III ——中間色、時々日焼けする、徐々に褐色になる
Type IV ——オリーブ色、まれに日焼けする、容易に褐色になる
Type V ——褐色、ごくまれに日焼けする、深く褐色になる
Type VI ——濃い色素、決して日焼けしない
肌分析
キメ:[診察時に医師がキメを記録]
色素沈着:[医師が色素沈着所見を記録(均一/日光性色素斑/肝斑/PIH/そばかす)]
シワ・ライン:[医師が観察したシワの部位を整理(額/眉間/目尻/ほうれい線/マリオネット/口元)]
血管:[医師が血管所見を記録(毛細血管拡張症/酒さ紅潮/クモ状静脈)]
ニキビ:[医師がニキビ分類を評価(面ぽう性/炎症性/嚢胞性/ニキビ瘢痕)]
毛穴:[医師が毛穴の大きさを評価(目立たない/中程度/開いている)]
弾力 / たるみ:[医師が触診・視診によりたるみを評価(ハリあり/軽度/中等度/高度)]
保湿状態:[医師が保湿評価を記録(潤っている/乾燥)]
お悩みの部位
お肌で最も気になっていることは何ですか?ご自身の言葉でお書きください:
優先順位——お悩みの上位3つを重要度順にお書きください:
患者の目標と期待
あなたにとっての成功とはどのような状態ですか?
ダウンタイムへの許容度——どの程度のダウンタイムまで許容できますか?
ダウンタイムなし
1〜3日
1週間
2週間
ご予算帯:
写真撮影同意
カルテ用の臨床写真撮影に同意します
個人確認用のビフォーアフター写真撮影に同意します
顔を匿名化したポートフォリオ使用に同意します
署名済み写真同意書をファイルに保管
推奨される治療経路
医師の臨床的見解(推奨は臨床的見解であり、結果を保証するものではありません):
推奨施術——最大4項目:
施術1——名称: / 適応: / 概算費用:
施術2——名称: / 適応: / 概算費用:
施術3——名称: / 適応: / 概算費用:
施術4——名称: / 適応: / 概算費用:
同意確認
私が提供した情報は、知る限りにおいて正確です
推奨は臨床的見解であり、保証された結果ではないことを理解しています
後日治療計画を確定する場合、フォローアップ相談に来院することに同意します
本相談へのご協力ありがとうございました。担当医が診断を確認し、施術予約前に次のステップについてご相談いたします。
このパックに含まれるテンプレート
The 美容皮膚科クリニック pack includes 5 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.
美容相談と肌診断
本相談ではスキンケア歴、医療歴、生活習慣、美容上の目標を伺い、医師がお肌に合わせた現実的な提案を行うための情報収集を行います。すべての提案は臨床的見解であり、本日は施術を行いません。患者基本情報氏名:生年月日:性別:女性男性ノンバイナリー / その他回答しない職業:連絡先電話…
治療計画とインフォームドコンセント
本同意書はあなたの予定された施術内容を記録し、期待される結果を確認し、インフォームドコンセントを記録するものです。各項目を注意深くお読みになり、署名前にご質問ください。本同意書が完了するまで施術は行いません。計画ヘッダー患者氏名:計画作成日:計画担当医:施術日:選択された施術施術…
施術セッション記録
施術セッションの臨床記録です——施術前の状態、パラメータ、術中の所見、直後のアフターケア、退院時の指導を記載します。セッションヘッダー患者氏名: 施術日:担当医: 選択された施術…
フォローアップとアウトカム評価
治癒、満足度、施術への反応を評価する構造化されたフォローアップです。率直なフィードバックは担当医が治療計画を改善するうえで役立ちます。フォローアップヘッダー患者氏名: 当初実施した施術: 当初の施術日: フォローアップ週数: フォローアップ日…
年次レビューとメンテナンス計画
これまでの施術、現在の肌状態、継続的なお悩み、今後12ヶ月のメンテナンス計画を扱う年次の臨床的・美容的レビューです。レビューヘッダー患者氏名:レビュー対象年:レビュー日:レビュー担当医:通院年数:これまでの施術サマリー年別に施術を記載——種類、部位、単位 /…
よくある質問
- What's included in the 美容皮膚科クリニック templates?
- The 美容皮膚科クリニック pack contains 5 templates: 美容相談と肌診断, 治療計画とインフォームドコンセント, 施術セッション記録, フォローアップとアウトカム評価, 年次レビューとメンテナンス計画. Each is ready to use and fully editable.
- Can I customize these templates?
- Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
- How do I use the 美容皮膚科クリニック templates?
- Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.