治療計画とインフォームドコンセント

本同意書はあなたの予定された施術内容を記録し、期待される結果を確認し、インフォームドコンセントを記録するものです。各項目を注意深くお読みになり、署名前にご質問ください。本同意書が完了するまで施術は行いません。

計画ヘッダー

患者氏名:

計画作成日:

計画担当医:

施術日:

選択された施術

施術1

名称: / 機器または製品ブランド:

ロット番号 / 有効期限: / パラメータ:

施術部位——詳細を記述してください:

単位 / ml / 照射回数: / 費用:

施術2

名称: / 機器または製品ブランド:

ロット番号 / 有効期限: / パラメータ:

施術部位——詳細を記述してください:

単位 / ml / 照射回数: / 費用:

施術3

名称: / 機器または製品ブランド:

ロット番号 / 有効期限: / パラメータ:

施術部位——詳細を記述してください:

単位 / ml / 照射回数: / 費用:

期待される結果

患者が期待できる、施術固有の現実的な結果:

効果が見え始める時期:

効果の持続期間:

タッチアップ / 再施術のタイミング:

現実的な期待に関する声明

結果は解剖学的構造、治癒、生活習慣により個人ごとに異なることを理解しています

私の結果が他で見た写真やSNSの写真と一致しない可能性があることを理解しています

希望する結果に到達するため複数回のセッションが必要な場合があることを理解しています

リスクと副作用

一般的なリスクには、あざ、腫れ、発赤、左右差、痛み、感染が含まれます。施術固有のリスクには、フィラーの血管閉塞、免疫反応または肉芽腫、ボトックスや神経近傍注射の知覚異常、レーザーの色素沈着、侵襲的処置の瘢痕が含まれます。注意深くお読みください:

主要なリスクごとに確認してください:

あざ

腫れ

左右差

感染

血管合併症

瘢痕

色素変化(色素沈着または色素減退)

アレルギー反応

まれだが重篤なリスク

まれですが重篤なリスクには、アナフィラキシー、フィラーによる視力喪失の可能性のある血管閉塞、長引く知覚異常、持続性肉芽腫、重症感染による入院、永続的な皮膚損傷が含まれます。これらの事象はまれですが、施術前にご検討ください:

上記のまれですが重篤なリスクを読み、理解しました

施術前の指示

抗凝固薬、アスピリン、NSAIDs、魚油、アルコールを避ける——期間と詳細:

日光暴露を避ける期間(日数):

清潔な肌で来院する(メイクなし、日焼け止めの残留なし)

不安や失神しやすい場合は予約前に軽食をとる

アフターケア指示

施術別アフターケア——ダウンタイムの目安、アイシング、アルニカ、熱、運動、仰臥位、紫外線対策の回避:

想定されるダウンタイムを理解しています

指示通りに氷 / 冷却シートを使用します

推奨期間中、熱(サウナ、ホットヨガ、熱いシャワー)を避けます

指示通り、激しい運動と仰臥位を避けます

指示通り、毎日広範囲の日焼け止めを塗布します

料金とお支払い

施術ごとの費用(合計):

パッケージ価格——バンドル詳細:

受領した内金:

残額の支払期限:

受け付けるお支払方法:

キャンセルポリシーの詳細:

48時間前のキャンセルポリシーに同意します

直前のキャンセルでは内金が放棄されることを理解しています

フォローアップスケジュール

該当するフォローアップは?

1週間後のフォローアップ

2週間後のフォローアップ

4週間後のフォローアップ

3ヶ月後のフォローアップ

1週間後の予約日:

2週間後の予約日:

4週間後の予約日:

3ヶ月後の予約日:

写真撮影同意

施術前写真撮影に同意します

施術後写真撮影に同意します

顔を匿名化したポートフォリオ使用に同意します

妊娠 / 授乳の最終確認

現在妊娠していないことを確認します

現在授乳していないことを確認します

施術前にいずれかが変化した場合のリスクを理解し、ただちに担当医に伝えます

署名

患者署名(氏名記入):

担当医署名(氏名記入):

署名日:

最終同意

本同意書を読み、すべての疑問点を質問し、記載された施術に同意します

ありがとうございました。本同意書の署名済みコピーはカルテに保管されます。本書類が完全に署名された後にのみ施術が行われます。