テンプレートライブラリ

美容皮膚科クリニック

美容皮膚科・美容クリニック向けの相談と肌診断、施術計画とインフォームドコンセント、施術記録、フォローアップ、年次メンテナンス計画

Pocper を始める

app.pocper.com

患者肌状態・施術カルテ

これは当院での常設カルテで、患者さまと担当スタッフが通院期間を通じて一部だけを更新し続けます。予約のたびに書き直すものではありません。カウンセリング記録・施術記録・経過観察の結果はすべてこのカルテに集約されます。お肌・お薬・健康状態に変化があったときは、その都度更新してください。

患者さま基本情報

お名前：

カルテ／診察券番号：

生年月日：

携帯電話：

メールアドレス：

緊急連絡先（氏名／続柄／電話番号）：

紹介元の医師・皮膚科（ある場合）：

初回ご来院日：

主担当医：

常設の肌プロフィール

フィッツパトリック・スキンタイプ：

タイプ I — 非常に白い。必ず赤くなり、決して黒くならない

タイプ II — 色白。たいてい赤くなり、ほとんど黒くならない

タイプ III — 標準。ときどき赤くなり、徐々に黒くなる

タイプ IV — オリーブ色。ほとんど赤くならず、よく黒くなる

タイプ V — 褐色。まず赤くならず、濃く黒くなる

タイプ VI — 濃い色素。赤くならない

継続的なお悩み — 当てはまるものすべてにチェック：

色素 — 肝斑、日光性色素斑、炎症後色素沈着

シワとボリュームロス

たるみ — フェイスライン、首、中顔面

ニキビ、毛穴詰まり、毛穴の開き

赤み、酒さ、目立つ血管

瘢痕 — ニキビ跡、術後瘢痕、外傷瘢痕

乾燥、敏感、バリア機能の低下

ベースライン所見 — キメ、色調、敏感度、治癒傾向、ケロイド既往：

アレルギーと現在のお薬

アレルギー — 薬剤、リドカインなどの麻酔薬、ラテックス、ヒアルロン酸、外用薬、金属、ヨード、粘着剤、食物：

現在の服用薬・サプリメント — 用量と処方医を含む：

イソトレチノイン — 最終服用日（服用歴がなければ空欄）：

使用中の抗凝固薬・抗血小板薬 — 薬剤名と適応：

服薬内容の最終確認日：

禁忌事項・ステータスフラグ

現在該当するフラグをすべてチェックし、該当しなくなったら解除してください。

現在妊娠中

現在授乳中

施術部位に活動性の感染・開放創・炎症性病変がある

口唇ヘルペスの反復 — 口周囲の施術前に抗ウイルス薬の予防投与が必要

ケロイド・肥厚性瘢痕になりやすい体質

自己免疫疾患または免疫抑制療法中

神経筋疾患 — ボツリヌストキシンに関連

永久型フィラーまたは成分不明の注入物の既往

光線過敏を起こす薬剤を使用中 — レーザー・IPLは要注意

上記フラグに関する補足 — 日付、処方医の指示、取得済みの許可：

施術累積記録

施術1件につき1行、新しいものを下に追記します。注入製剤はすべて製品名・ブランド・ロット番号を記録してください — トレーサビリティの根拠になります。

日付	施術種別	部位	製品／ブランド／ロット	単位数／ml	施術者

追記欄 — 表が埋まったらこちらに続けてください：

良好だった機器設定

この患者さまが問題なく耐えられた設定値を残し、どの施術者でも安全に再現できるようにします。

機器／プラットフォーム	ハンドピース／チップ	耐えられた設定値	観察された反応

有害事象の既往

想定外の反応はすべて、日付・関係した施術・対応方法・転帰とともに記録してください — 通常を超える内出血、腫れの遷延、硬結、色素変化、水疱、血管性事象などを含みます。

この患者さまに今後は行わない施術・使用しない製剤：

写真アーカイブ

この患者さまの臨床写真セットを索引化し、どの施術者でも正しい比較基準をすぐに取り出せるようにします。

日付	アーカイブ／セットID	撮影アングル	用途

現在取得している写真使用の同意範囲：

診療記録のみ

患者さまとのビフォーアフター確認に使用可

匿名化したうえで症例集・教育目的に使用可

現在のホームケア

朝のケア — 使用順に製品を記載：

夜のケア — 使用順に製品を記載：

使用中の活性成分（レチノイド、酸類、ビタミンC、ハイドロキノン）：

ホームケア最終見直し日：

継続記録メモ

変化があるたびに日付入りで記入します — 新しいお薬、妊娠、合意した治療プラン、達成した目標、覚えておきたいご希望など。新しいものを上に。

カルテ最終更新日：

更新者：

このカルテは常に最新に保ってください。当院のすべての施術者が、お肌に触れる前に必ず確認する記録です。

このテンプレートを使う

このテンプレートについて

The 患者肌状態・施術カルテ template is a ready-to-use form from Pocper's 美容皮膚科クリニック pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

このテンプレートの内容

患者肌状態・施術カルテ
患者さま基本情報
常設の肌プロフィール
アレルギーと現在のお薬
禁忌事項・ステータスフラグ
施術累積記録
良好だった機器設定
有害事象の既往
写真アーカイブ
現在のホームケア
継続記録メモ

よくある質問

What is the 患者肌状態・施術カルテ template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 美容皮膚科クリニック workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?