安楽死同意書・お見送りのご希望

大変辛いご決断に直面されていることと、心よりお察し申し上げます。本書のご記入は、どうかご無理のないペースでお進めください。不明な点や、気持ちの整理がつかないことがございましたら、スタッフが一つひとつ丁寧にご案内いたします。

セクション1 — ペット・飼い主様情報

ペット様のお名前：

動物種／品種：

おおよその年齢：

現在の体重：

飼い主様のお名前：

本日つながりやすいお電話番号：

処置日：

セクション2 — 安楽死をご希望される理由

ペット様の現在のご様子と、このご決断に至った理由をお聞かせください：

セクション3 — 処置の流れ

安楽死は二段階で行われます。まず鎮静剤を投与し、ペット様は深くリラックスした状態になり意識を失います。続いて過量の麻酔薬を静脈投与することで、1〜2分以内に心臓が穏やかに停止します。お見送りの後、反射的な動きや呼吸様の動作、膀胱や腸の弛緩が見られることがありますが、これらは正常な反応であり、ペット様が苦しんでいるわけではございません。

処置内容の説明を受け、不可逆的な処置であることを理解いたしました。

セクション4 — お立ち会いについて

どのご選択も尊重されます。お立ち会いに心の安らぎを感じられるご家族もいれば、事前にお別れを済ませることをお選びになるご家族もいらっしゃいます。

処置の最後まで立ち会いたいと思います。

鎮静までは立ち会い、最終注射には立ち会いません。

事前にお別れを済ませ、処置には立ち会いません。

セクション5 — お見送り後のケア

個別火葬 — ご遺骨を骨壺または木製の箱でお返しいたします

合同火葬 — ご遺骨のお返しはいたしません

ペット様をお連れ帰りのうえご自宅でご埋葬（お住まいの地域の条例をご確認ください）

自身で手配したサービスにお迎えを依頼いたします

セクション6 — メモリアル記念品

特記のない限り、以下の記念品は無料でお作りいたします。ご希望の項目にチェックをお願いいたします。

インクまたは粘土の肉球プリント

被毛の一房

メモリアル写真

記念品は不要です

記念品パッケージに同封するお写真をアップロードしていただけます（任意）：

セクション7 — ご同意

私はこのペットの法的な飼い主（または正式な代理人）であり、上記の安楽死処置およびお見送り後のケアのご選択に、自らの意思で同意いたします。

私の知る限り、このペットは過去10日間に人や動物を咬んでおりません（rabies bite attestation）。

お見送りに際し、スタッフにお伝えになりたいペット様の思い出や大切なことがございましたら、ご自由にお書きください：

ペット様に生涯にわたる愛情を注いでくださったこと、心より感謝申し上げます。本日、このときをご一緒させていただくことは大変光栄であり、最後まで心をこめてお世話させていただきます。