手術・麻酔同意書

本書では、ペット様が受けられる予定の処置内容、伴うリスク、施術前にご確認いただきたい事項についてご説明いたします。各項目を十分にお読みいただき、ご不明な点がございましたら当院スタッフまでお気軽にお尋ねください。

セクション1 — 患者・処置内容

ペット様のお名前：

動物種／品種：

手術当日の体重：

予定処置内容:

手術日:

お預かり時刻:

担当獣医師:

セクション2 — 術前絶食

麻酔下での嘔吐・誤嚥のリスクを低減するため、犬・猫は手術前日の深夜以降、固形物をお与えにならないでください。水分はお預かり時まで通常通りで問題ございません。ウサギ、モルモット、エキゾチックアニマルは絶食させないでください — 詳細は必ず当院スタッフまでご確認ください。

当院から指示のあった絶食指示に従ったことを確認いたします。

最後の食事・飲水の時刻：

セクション3 — 麻酔リスクに関する同意

麻酔は安全な手術に不可欠ですが、本質的にリスクを伴います。高齢のペット様、短頭種（brachycephalic／鼻ぺちゃ犬種）、基礎疾患をお持ちの患者様ではリスクが高まります。当院では処置中、心拍数・呼吸・酸素飽和度・血圧・体温を継続的にモニタリングいたします。

麻酔にはリスクが伴うこと、結果を保証できないことを理解いたしました。

私のペットが短頭種、またはリスクの高い状態にある可能性を理解し、麻酔計画に同意いたします。

潜在的な問題を確認するための麻酔前血液検査に同意いたします。

麻酔前血液検査を辞退し、追加のリスクを承知いたします。

血圧・臓器灌流を維持するため、処置中の静脈点滴に同意いたします。

セクション4 — 追加オプションサービス

麻酔下であれば、追加サービスをより安全かつ経済的に実施できる場合がございます。以下のサービスのご希望についてお選びください：

マイクロチップ挿入

爪切り

耳掃除

肛門腺絞り

遺残乳歯の抜歯（発見された場合）

摘出した組織の病理組織検査（生検）提出

セクション5 — 蘇生に関するご希望

万が一、心停止や呼吸停止が生じた場合のご希望をお選びください。獣医療における心肺蘇生（CPR）の成功率はおよそ5〜10%であり、成功した場合でも肋骨骨折や神経学的損傷が生じる可能性がございます。

フルCPR — 胸骨圧迫、気管挿管、救急薬剤投与（追加料金が発生いたします）

閉胸式CPRのみ（開胸式心マッサージは行わない）

蘇生措置を行わない（DNR／Do Not Resuscitate） — 安らかなお見送り

セクション6 — 処置中のご連絡先

手術中につながりやすいお電話番号：

つながらない場合の第二連絡先：

手術中に予期せぬ所見があり、飼い主様へご連絡が取れない場合のご希望をお選びください：

臨床的判断にお任せします。獣医師の判断で処置を進めていただいて構いません。

処置を中断し麻酔から覚醒させてください。追加処置を行う前に必ずご連絡ください。

セクション7 — 承諾

本書を読み、内容を理解したうえで、上記の処置および麻酔を承諾いたします。

大切なペット様を当院にお任せいただき、誠にありがとうございます。処置が終了次第、直ちにご連絡差し上げます。