新規患者・飼い主様問診票

当動物病院へようこそ。最善の診療を行うため、ご家族とご愛犬・ご愛猫について詳しくお聞かせください。前病院のワクチン接種記録や診療記録がございましたら、最後にアップロードしていただけますと幸いです。

セクション1 — 飼い主様・保護者様の情報

飼い主様のお名前:

携帯電話番号(診察中に連絡のとれる番号):

メールアドレス:

ご住所:

緊急連絡先(お名前と電話番号、ご本人に連絡が取れない場合):

当院をどちらでお知りになりましたか?

セクション2 — ご愛玩動物について

お名前:

動物種(ひとつお選びください):

犬

猫

ウサギ

鳥

小型哺乳類(ハムスター、モルモット、フェレットなど)

爬虫類・エキゾチックアニマル(下記に詳細をご記入ください)

品種(またはミックス):

生年月日(またはおおよその年齢):

現在の体重:

毛色・身体的特徴:

性別・生殖状態:

オス — 未去勢

オス — 去勢済み

メス — 未避妊

メス — 避妊済み

マイクロチップ番号(装着済みの場合):

セクション3 — ワクチン接種状況

これまでに接種されたワクチンをすべてチェックしてください。不明な場合はチェックせず、後ほど診療記録を確認させていただきます。

狂犬病

DHPP / DA2PP(犬 — ジステンパー、アデノウイルス、パルボウイルス、パラインフルエンザ)

レプトスピラ症(犬)

ボルデテラ・ケンネルコフ(犬)

犬インフルエンザ

FVRCP(猫 — 鼻気管炎、カリシウイルス、汎白血球減少症)

FeLV(猫白血病ウイルス)

ワクチン未接種、または接種歴不明

直近の狂犬病ワクチン接種日(判明している場合):

セクション4 — 寄生虫予防と食事

現在、以下のような予防薬を使用されていますか?

ノミ・マダニ予防薬(月1回のスポットオンまたはチュアブル)

フィラリア予防薬

消化管内寄生虫駆除薬(過去6か月以内)

上記いずれも使用していない

現在使用中の予防薬の商品名・製品名:

1日のお食事内容をお聞かせください(ブランド名、ウェット/ドライ、量、おやつ):

セクション5 — 病歴と現在の気になる症状

以下の病気の診断を受けたことがありますか?該当するものすべてにチェックしてください:

心疾患・心雑音

腎臓または肝臓疾患

糖尿病

てんかん・発作

関節炎・運動機能の問題

皮膚アレルギー・繰り返す外耳炎

がん・腫瘍の既往

行動面の問題(攻撃性、不安症状など)

該当なし

現在使用中のすべての薬剤・サプリメント(名称、用量、頻度):

既知の薬物・食物・環境アレルギー:

本日のご来院の主な理由(症状、健康診断、ワクチン接種など):

セクション6 — 気質とハンドリング

動物病院での様子を知ることで、安全かつ穏やかな診療が可能になります。該当するものすべてにチェックしてください:

通常は友好的でリラックスしている

初めての場所では臆病・恐がり

以前スタッフを噛んだり、引っ掻いたり、うなった経験がある

他の動物との相性が悪い

以前の診察で口輪装着または鎮静が必要だった

セクション7 — 前病院と診療記録

前動物病院名:

前病院の電話番号またはメール(記録引継ぎ用):

ワクチン接種記録、過去の血液検査結果など、ご確認いただきたい資料をアップロードしてください:

ありがとうございました。大切なご家族の一員を安心してお任せください。診療前にこの情報を確認し、最適な診察を行います。