獣医クリニック
小動物診療のための、新患受付、手術と安楽死の同意書、治療見積、退院指示、ペットホテル契約書のテンプレート
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Pocper を始めるご旅行中の大切なペット様をお預けいただき、誠にありがとうございます。本書は、お預かり期間中にペット様が安全に、快適にお過ごしいただくために必要な情報をお知らせいただくものです。
ペット様のお名前:
お預かり開始日:
お預かり開始時刻:
お迎え予定日:
お迎え予定時刻:
他のお客様のペット様の安全のため、お預かり前にワクチン接種が最新であることをご確認ください。以下の項目をご確認のうえチェックをお願いいたします。
狂犬病予防接種(Rabies) — 有効期限内
DHPP/DA2PP(犬用混合ワクチン) — 有効期限内
ケンネルコフ(Bordetella、犬用) — 過去12ヶ月以内
FVRCP(猫用混合ワクチン) — 有効期限内
過去30日以内にノミ・ダニ予防薬を使用
当院にまだ提出されていないワクチン接種証明書がございましたら、こちらにアップロードしてください:
普段ペット様がお召し上がりのお食事をお持ちいただくことを強く推奨いたします。急な食事変更はお預かり中の胃腸トラブルの原因となりやすいためです。
飼い主様がお食事をご持参(記名済みの袋/容器)
当院のフードをご使用ください(胃腸トラブルの可能性を承知しております)
フードのブランド・種類:
1食あたりの量・給餌時刻:
おやつ、トッピング、特別な指示(アレルギー、鶏肉NGなど):
お預かり中の投薬はございません
飼い主様が記名済みの容器でお薬をご提供
お薬ごとにご記入ください — 名称、用量、投与時刻、投与方法(錠剤・注射・外用):
他のフレンドリーな犬とのお散歩・遊び場の共用が可能
お散歩・運動は単独で行ってください
フードやおもちゃへの執着行動(所有欲)があります
分離不安があります — ラジオまたはテレビをつけておいてください
ペット様と一緒にお預かりする私物(ベッド、ブランケット、おもちゃなど):
ご注意:私物の破損や紛失は保証できかねます。代替がきかないものはお預けにならないでください。
お預かり中にペット様が緊急医療処置を必要とし、かつ飼い主様にご連絡が取れない場合に、当院が行うことをご同意いただける内容をお選びください。
必要な安定化処置をお願いいたします。費用は私が負担いたします。
必要に応じて24時間対応の救急動物病院への搬送をお願いいたします。
追加確認なしで承諾する金額の上限:
ご旅行中の緊急連絡先(氏名・電話番号):
ペット様は健康であり、過去30日間に感染性疾患への曝露がないことを証明いたします。
お預かり料金は1泊あたりで発生すること、および予定のお迎え日から14日を超えてお引き取りがない場合、遺棄とみなされる可能性があることを理解いたします。
素敵なご旅行をお楽しみください。大切なペット様はしっかりお世話させていただきます。ご希望があれば、お預かり期間の中ほどにお写真をお送りいたしますので、お気軽にお申し付けください。
The ペットホテル契約書・お預かり指示書 template is a ready-to-use form from Pocper's 獣医クリニック pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.