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歯科クリニック

歯科クリニック向け患者登録・治療同意書・術後ケア・フォローアップフォーム

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歯科カルテと継続ケア記録

これは当院がこの患者さまについて保管する常設の診療記録です。臨床スタッフと受付の双方が最新の状態に保ち、受診のたびにその場で更新します。作り直すことはありません。期間が限定される書類（1回ごとの同意書、単発のお見積り）は別文書として扱い、ここには口腔内の状態とその管理の全体像を記録します。

第1節　患者情報

氏名：

患者番号・カルテ番号：

生年月日：

当院初診日：

担当歯科医師：

担当歯科衛生士：

緊急連絡先（氏名・続柄・電話番号）：

第2節　医療上の注意事項とアレルギー

定期健診のたびに患者さまと確認し更新します。現在該当するものにすべてチェックしてください。

薬剤アレルギー（抗菌薬・鎮痛薬・麻酔薬）

ラテックスアレルギー

心疾患の既往——弁膜症、ペースメーカー、感染性心内膜炎のリスク

抗凝固療法または出血性疾患

糖尿病

ビスホスホネート製剤・骨吸収抑制薬の使用

免疫抑制、放射線治療または化学療法の既往

妊娠中または授乳中

上記でチェックした各項目の詳細（重症度・実際に生じた反応を含む）：

全身状態の最終確認日：

第3節　現在服用中のお薬

1薬剤につき1行、用量と処方元を記載します。中止した薬剤は削除せず、取り消し線と日付を記入してください。

第4節　歯周組織の状態

歯周スクリーニング（BPE）実施日：

6分画	スコア	所見と対応
右上
上顎前歯部
左上
右下
下顎前歯部
左下

プロービング時の出血、動揺度、歯肉退縮、その他の歯周所見：

第5節　歯単位の状態

修復物・診断・予定処置のある歯について1歯1行で記載します。健全で未処置の歯は記載不要です。口腔内の変化に応じて行を追加してください。

歯番	既存の修復物	診断・予定処置	更新日

第6節　エックス線撮影歴

撮影したすべての画像と、その時点での撮影理由を記録します。新たに撮影する前に必ず本一覧をご確認ください。

日付	種類・部位	撮影理由と読影所見

エックス線画像、紹介状、技工指示書、口腔内写真はこちらに添付してください：

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第7節　現在の治療計画

実施予定の順に並べた現行の計画です。完了した項目は削除せずチェックを入れてください。

計画の根拠、ご説明した選択肢、患者さまが希望されなかった処置：

第8節　メインテナンスとリコール

検診リコール間隔（か月）：

クリーニングのリコール間隔（か月）：

最終検診日：

最終クリーニング日：

次回リコール予定日：

実施した口腔衛生指導、リスク因子（喫煙・食習慣・歯ぎしり）、推奨したホームケア用品：

第9節　処置および経過記録

受診ごとに日付を付して1件記載します——主訴、所見、実施した処置、必要に応じて使用材料とロット番号、使用麻酔薬、指導内容、次回の予定。追記のみとし、過去の記載を上書きしないでください。

上記の記載に関連する書簡、同意書の控え、技工関連書類：

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カルテ最終更新者：

更新日：

本カルテは診療記録です。受診のたびに最新の状態に保ち、所轄法令で定められた期間保存してください。

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このテンプレートについて

The 歯科カルテと継続ケア記録 template is a ready-to-use form from Pocper's 歯科クリニック pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

このテンプレートの内容

歯科カルテと継続ケア記録
第1節患者情報
第2節医療上の注意事項とアレルギー
第3節現在服用中のお薬
第4節歯周組織の状態
第5節歯単位の状態
第6節エックス線撮影歴
第7節現在の治療計画
第8節メインテナンスとリコール
第9節処置および経過記録

よくある質問

What is the 歯科カルテと継続ケア記録 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 歯科クリニック workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?

You share a single link. Clients open it in any browser, complete the form, and their responses sync back to you in real time.