歯科治療計画書・お見積書

診察の結果に基づき、以下のとおり治療計画と各項目の費用をお見積りいたしました。各ステップ、予定される治療の順序、およびご負担額をご確認ください。下記にご署名いただきましたら、各治療ごとの同意書をご用意し、ご予約の調整を開始いたします。

患者様情報

患者様氏名:

カルテ番号:

計画作成者(担当歯科医師):

作成日:

診察所見の概要

診察およびレントゲンによる主な所見:

[歯科医師が診察およびレントゲンの所見を記載]

第1段階 — 緊急・応急処置

治療内容と費用:

[歯科医師が第1段階の治療内容と費用を記載]

第1段階 小計:

第2段階 — 本格治療・補綴治療

治療内容と費用:

[歯科医師が第2段階の治療内容と費用を記載]

第2段階 小計:

第3段階 — 選択的治療・審美治療(任意)

治療内容と費用(任意 — ご希望がない限り実施いたしません):

[歯科医師が第3段階の選択的治療内容と費用を記載、該当する場合]

第3段階 小計:

費用・保険について

総費用概算(全段階合計):

保険適用見込額:

患者様ご負担見込額(自己負担):

治療の順序・スケジュール

推奨する治療順序と想定される期間:

[歯科医師が推奨する治療順序と想定される期間を記載]

重要なご確認事項

本書は概算であり、治療中に追加の処置が必要となった場合、実費が変わる可能性があることを理解しています。

保険適用額は加入プランに基づく概算であり、支払いを保証するものではないことを理解しています。

主要な処置の前には、別途書面による同意書が提示されることを理解しています。

質問する機会が与えられ、質問に対する回答に納得しています。

患者様のご判断

提示された治療計画すべてに同意します

第1段階・第2段階のみ同意します(審美治療は行いません)

検討のお時間をいただきたいので、後日ご連絡をお願いします