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歯科クリニック向け患者登録・治療同意書・術後ケア・フォローアップフォーム

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歯科治療計画書・お見積書

診察の結果に基づき、以下のとおり治療計画と各項目の費用をお見積りいたしました。各ステップ、予定される治療の順序、およびご負担額をご確認ください。下記にご署名いただきましたら、各治療ごとの同意書をご用意し、ご予約の調整を開始いたします。

患者様情報

患者様氏名:

カルテ番号:

計画作成者(担当歯科医師):

作成日:

診察所見の概要

診察およびレントゲンによる主な所見:

[歯科医師が診察およびレントゲンの所見を記載]

第1段階 — 緊急・応急処置

治療内容と費用:

[歯科医師が第1段階の治療内容と費用を記載]

第1段階小計:

第2段階 — 本格治療・補綴治療

治療内容と費用:

[歯科医師が第2段階の治療内容と費用を記載]

第2段階小計:

第3段階 — 選択的治療・審美治療(任意)

治療内容と費用(任意 — ご希望がない限り実施いたしません):

[歯科医師が第3段階の選択的治療内容と費用を記載、該当する場合]

第3段階小計:

費用・保険について

総費用概算(全段階合計):

保険適用見込額:

患者様ご負担見込額(自己負担):

治療の順序・スケジュール

推奨する治療順序と想定される期間:

[歯科医師が推奨する治療順序と想定される期間を記載]

重要なご確認事項

本書は概算であり、治療中に追加の処置が必要となった場合、実費が変わる可能性があることを理解しています。

保険適用額は加入プランに基づく概算であり、支払いを保証するものではないことを理解しています。

主要な処置の前には、別途書面による同意書が提示されることを理解しています。

質問する機会が与えられ、質問に対する回答に納得しています。

患者様のご判断

提示された治療計画すべてに同意します

第1段階・第2段階のみ同意します(審美治療は行いません)

検討のお時間をいただきたいので、後日ご連絡をお願いします

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このテンプレートについて

The 歯科治療計画書・お見積書 template is a ready-to-use form from Pocper's 歯科クリニック pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

このテンプレートの内容

歯科治療計画書・お見積書
患者様情報
診察所見の概要
第1段階 — 緊急・応急処置
第2段階 — 本格治療・補綴治療
第3段階 — 選択的治療・審美治療(任意)
費用・保険について
治療の順序・スケジュール
重要なご確認事項
患者様のご判断

よくある質問

What is the 歯科治療計画書・お見積書 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 歯科クリニック workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

How do clients fill it out?