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歯科クリニック

歯科クリニック向け患者登録・治療同意書・術後ケア・フォローアップフォーム

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歯科カルテと継続ケア記録


これは当院がこの患者さまについて保管する常設の診療記録です。臨床スタッフと受付の双方が最新の状態に保ち、受診のたびにその場で更新します。作り直すことはありません。期間が限定される書類（1回ごとの同意書、単発のお見積り）は別文書として扱い、ここには口腔内の状態とその管理の全体像を記録します。

第1節　患者情報

氏名：
患者番号・カルテ番号：
生年月日：
当院初診日：
担当歯科医師：
担当歯科衛生士：
緊急連絡先（氏名・続柄・電話番号）：

第2節　医療上の注意事項とアレルギー

定期健診のたびに患者さまと確認し更新します。現在該当するものにすべてチェックしてください。
薬剤アレルギー（抗菌薬・鎮痛薬・麻酔薬）
ラテックスアレルギー
心疾患の既往——弁膜症、ペースメーカー、感染性心内膜炎のリスク
抗凝固療法または出血性疾患
糖尿病
ビスホスホネート製剤・骨吸収抑制薬の使用
免疫抑制、放射線治療または化学療法の既往
妊娠中または授乳中
上記でチェックした各項目の詳細（重症度・実際に生じた反応を含む）：
全身状態の最終確認日：

第3節　現在服用中のお薬

1薬剤につき1行、用量と処方元を記載します。中止した薬剤は削除せず、取り消し線と日付を記入してください。

第4節　歯周組織の状態

歯周スクリーニング（BPE）実施日：
6分画
スコア
所見と対応
右上


上顎前歯部


左上


右下


下顎前歯部


左下


プロービング時の出血、動揺度、歯肉退縮、その他の歯周所見：

第5節　歯単位の状態

修復物・診断・予定処置のある歯について1歯1行で記載します。健全で未処置の歯は記載不要です。口腔内の変化に応じて行を追加してください。
歯番
既存の修復物
診断・予定処置
更新日

































第6節　エックス線撮影歴

撮影したすべての画像と、その時点での撮影理由を記録します。新たに撮影する前に必ず本一覧をご確認ください。
日付
種類・部位
撮影理由と読影所見












エックス線画像、紹介状、技工指示書、口腔内写真はこちらに添付してください：
ファイルアップロード

第7節　現在の治療計画

実施予定の順に並べた現行の計画です。完了した項目は削除せずチェックを入れてください。
完了
計画項目
ステージ・状況












計画の根拠、ご説明した選択肢、患者さまが希望されなかった処置：

第8節　メインテナンスとリコール

検診リコール間隔（か月）：
クリーニングのリコール間隔（か月）：
最終検診日：
最終クリーニング日：
次回リコール予定日：
実施した口腔衛生指導、リスク因子（喫煙・食習慣・歯ぎしり）、推奨したホームケア用品：

第9節　処置および経過記録

受診ごとに日付を付して1件記載します——主訴、所見、実施した処置、必要に応じて使用材料とロット番号、使用麻酔薬、指導内容、次回の予定。追記のみとし、過去の記載を上書きしないでください。

上記の記載に関連する書簡、同意書の控え、技工関連書類：
ファイルアップロード

カルテ最終更新者：
更新日：

本カルテは診療記録です。受診のたびに最新の状態に保ち、所轄法令で定められた期間保存してください。
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このパックに含まれるテンプレート

The 歯科クリニック pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

よくある質問

What's included in the 歯科クリニック templates?
The 歯科クリニック pack contains 7 templates: 歯科カルテと継続ケア記録, 患者登録＆既往歴フォーム, 治療同意書, 術後ケア指示書, フォローアップ＆満足度調査, 歯科治療計画書・お見積書, 歯科診療サービスのご案内. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the 歯科クリニック templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.