歯科クリニック
歯科クリニック向け患者登録・治療同意書・術後ケア・フォローアップフォーム
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Pocper を始めるようこそ！ご予約前に少しお時間をいただき、このフォームをご記入ください。お客様の情報は、最も安全でパーソナライズされたケアを提供するために役立てます。ご記入いただいた情報は厳密に機密として取り扱います。
生年月日：
電話番号：
メールアドレス：
緊急連絡先（氏名）：
緊急連絡先（電話）：
該当する病状にチェックを入れてください：
心臓病
糖尿病
高血圧
喘息
出血性疾患
HIV / 肝炎
てんかん
妊娠中
上記のいずれにも該当しない
現在服用中の薬（サプリメント含む、すべて記載してください）：
アレルギーはありますか？該当するものすべてにチェックを入れてください：
ペニシリン
ラテックス
麻酔薬
アスピリン
ヨウ素
既知のアレルギーなし
アレルギーの詳細と過去に経験した反応についてご記入ください：
最後に歯科を受診されたのはいつですか？
本日ご来院の主な理由は何ですか？
緊張されることは全く自然なことです。お知らせいただくことで、より良いケアを提供できます。歯科受診に対する不安の程度を教えてください。
不安なし
軽度
中程度
重度
保険会社名：
保険証の写真をアップロードしてください：
ご登録いただきありがとうございます。ご来院を心よりお待ちしており、診療中は終始快適にお過ごしいただけるよう努めます。
The 患者登録＆既往歴フォーム template is a ready-to-use form from Pocper's 歯科クリニック pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.