限定委任状

本書面は、一方の者(受任者)が他方の者(委任者)に代わって、以下に記載する特定の事項および行為を行うことを授権するものです。本授権は意図的に「限定」されており、包括的な代理権を付与するものではありません。立証上の効力を高めるため、立会人の署名欄を設けています。

セクション1 — 委任者

委任者の正式氏名:

委任者の本人確認書類番号(マイナンバー・パスポート等):

委任者の住所:

セクション2 — 受任者(代理人)

受任者の正式氏名:

受任者の本人確認書類番号(マイナンバー・パスポート等):

受任者の住所:

委任者との関係:

セクション3 — 委任事項および授権行為

委任事項(1行で簡潔に。例:「自動車Xの売却」「銀行口座の解約」など):

受任者が委任者に代わって行うことを授権する「具体的」な行為を記載してください:

明示的な制限——本件に関連する場合であっても、受任者が「行ってはならない」事項:

セクション4 — 有効期間

発効日:

失効日:

本委任状は、上記の失効日の到来、委任事項の完了、委任者による書面での撤回、または委任者の死亡もしくは行為能力喪失のいずれかが最初に発生した時点で終了するものとします。ただし、能力喪失後も効力を維持する旨が明記された「持続的(durable)委任」である場合はこの限りではありません。

本委任状は「持続的(durable)」委任とし、委任者が行為能力を喪失した場合にも効力を維持する。(本旨を意図し、かつ準拠法により認められる場合に限りチェック)

セクション5 — 確認事項

委任者である私は、本書面の内容を読み理解した上で、上記の権限を自由意思により任意に付与いたします。

委任者である私は、受任者宛ての書面通知により、本委任をいつでも撤回できることを理解しております。

委任者である私は、質問および独立した第三者の助言を求める機会を与えられました。

セクション6 — 署名

委任者——氏名(楷書):

日付:

委任者および受任者のいずれとも利害関係を有しない独立した立会人が、委任者が任意に署名したことを確認するため、以下に署名してください:

立会人——氏名(楷書):

日付:

準拠法により必要とされる場合、公証済みの写しまたは本人確認書類をアップロードしてください:

本テンプレートは参考用にすぎません。多くの法域では、委任状が有効であるために公証または特定の法定文言が要求されます。本書面に依拠して行動する前に、必ず適格な専門家にご相談ください。