肖像使用許諾書

本許諾書は、以下に定める特定の媒体および目的のために、被写体の肖像・容貌・音声および収録物を撮影・使用することを利用者に対し許諾するものです。被写体は、セクション3のチェックボックスにより、利用が許諾される媒体を自ら決定することができます。

セクション1 — 被写体

被写体氏名(正式):

生年月日:

メールアドレス:

電話番号:

セクション2 — 利用者

利用者の氏名または団体名:

利用者の住所:

プロジェクト・イベント名:

セクション3 — 許諾媒体(被写体が決定)

利用者の使用を許諾する媒体のみにチェックを入れてください。チェックされていない媒体は許諾されません。

利用者の公式ウェブサイトおよびブログ

ソーシャルメディア(Instagram、Facebook、TikTok、YouTube、LinkedIn)

印刷物の販促資料(パンフレット、ポスター、チラシ)

有料広告(オンライン・オフライン)

内部使用(研修資料、社内通信)

プレスリリースおよび報道記事

セクション4 — 除外される使用範囲

被写体が許諾しない特定の使用方法・状況・改変等を明記してください(例:政治広告、アダルトコンテンツ、AI 学習用途):

セクション5 — 期間および対価

許諾開始日:

許諾終了日(無期限の場合は空欄):

支払対価(通貨および金額。無償の場合は「なし」と記入):

被写体は30日前の書面通知により本許諾を撤回することができます。撤回は既に制作・配布された素材には影響しませんが、通知期間の経過後、利用者は新たな制作物において被写体の肖像の使用を停止するものとします。

セクション6 — 確認事項および署名

本許諾書を読み、内容を理解しました。

本人が上記の被写体であること、または被写体に代わって署名する権限を有することを確認します。

電子署名が自筆署名と同等の法的効力を有することに同意します。

被写体 — 氏名(楷書):

日付:

被写体が18歳未満の場合、親権者または法定後見人の署名も必要です:

親権者・後見人 — 氏名(楷書):

日付:

任意 — 本人確認書類または参考用の画像・映像をアップロードしてください:

本テンプレートは参考用にのみ提供されるものです。肖像権に関する法令は法域により異なります。特に未成年者や商業利用に関連する場合には、本書面に依拠する前に必ず資格を有する弁護士にご相談ください。