個人情報の取得・利用同意書

本同意書は、当機構が本人からどのような個人情報を取得し、何のために利用し、どの程度の期間保存するか、及び本人の権利についてご説明するものです。下記の項目別同意により、一部の利用目的にのみ同意し、その他は拒否することも可能です。

セクション1 — 本人情報

氏名(フルネーム):

マイナンバー / 旅券番号(任意):

メールアドレス:

電話番号:

セクション2 — 個人情報取扱事業者

機関名:

個人情報に関するお問い合わせ窓口(メール):

セクション3 — 利用目的(項目別同意)

同意される利用目的をチェックしてください。いずれの項目を拒否されても、コアサービスはご利用いただけます。

サービス提供 — 本人がご依頼のサービス提供のため個人情報を処理すること。

アカウント管理 — アカウント、請求、サポート履歴の管理に個人情報を利用すること。

マーケティング — 商品・キャンペーンに関する販促メールをお送りすること。

分析 — 集計化された利用状況を分析しサービスを改善すること。

第三者提供 — 下記に掲げる目的のため、下記提携先に個人情報を提供すること。

第三者提供先及び提供目的(該当する場合):

[発行機関が起案時に記入]

セクション4 — 要配慮個人情報

一部の情報(健康、生体情報、宗教的信念、性的指向、犯罪歴等)については別途明示的な同意が必要です。当機関が処理する要配慮個人情報及びその目的をご記入ください:

[発行機関が起案時に記入]

上記に記載の要配慮個人情報の取扱いに明示的に同意いたします。

セクション5 — 保存期間と本人の権利

保存期間(サービス終了後の月数):

本人は、ご自身の個人情報の開示、訂正、削除、利用制限・利用停止、データポータビリティを請求する権利、及び同意をいつでも撤回する権利を有します(撤回は過去の処理の適法性には影響しません)。これらの権利を行使される場合は、上記の問い合わせ窓口までご連絡ください。

本人としての権利についてご説明を受けました。

セクション6 — 署名

本同意書の内容を読み、理解いたしました。

電子署名が自筆署名と同等の法的効力を有することに同意いたします。

本人 — 氏名(楷書):

日付:

任意 — 本人確認書類や関連資料をアップロードしてください:

本テンプレートは参考用にご提供するものです。個人情報保護法制は法域によって異なります(GDPR、PDPA、CCPA 等)。実際にご利用の前に、必ず有資格の専門家にご相談ください。