Formulaire des besoins fondamentaux du client
Bienvenue ! Ce formulaire nous aide a comprendre votre situation actuelle afin de vous orienter vers le soutien adapte. Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises reponses — veuillez partager uniquement ce avec quoi vous etes a l'aise. Cela devrait prendre environ 10 minutes a completer.
Section 1 — Identification personnelle
Quel est votre nom legal complet ?
Comment preferez-vous etre appele(e) ?
Existe-t-il un moyen sur de vous contacter ? Veuillez decrire toute preference (ex. uniquement par SMS, eviter d'appeler avant 9h) :
Section 2 — Situation de logement
Ou vivez-vous actuellement ? Cochez toutes les reponses applicables :
Votre situation de logement actuelle est-elle stable ?
Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager concernant votre situation de logement ?
Section 3 — Securite alimentaire
Comment decririez-vous votre acces actuel a la nourriture ? Cochez toutes les reponses applicables :
Veuillez decrire tout besoin alimentaire ou restriction que nous devrions connaitre :
Section 4 — Sante et besoins medicaux
Vous n'avez besoin de partager que ce avec quoi vous etes a l'aise. Cela nous aide a vous orienter vers le soutien de sante approprie.
Avez-vous actuellement un medecin ou un prestataire de soins primaires ?
Y a-t-il des besoins ou preoccupations de sante actuels que nous devrions connaitre ? (ex. acces aux medicaments, mobilite, soutien en sante mentale) :
Avez-vous actuellement une assurance maladie ou une carte de prestations ?
Section 5 — Emploi et revenus
Qu'est-ce qui decrit le mieux votre situation professionnelle actuelle ? Cochez toutes les reponses applicables :
Quelles sont vos sources de revenus actuelles ? Cochez toutes les reponses applicables :
Y a-t-il autre chose concernant votre situation d'emploi ou de revenus que vous aimeriez partager ?
Section 6 — Reseau de soutien
Comprendre qui vous soutient deja nous aide a nous appuyer sur vos forces existantes.
Sur qui pouvez-vous compter actuellement dans votre reseau de soutien ? Cochez toutes les reponses applicables :
Y a-t-il une personne que nous pourrions contacter en votre nom en cas d'urgence ? Si oui, veuillez indiquer son nom et son numero de telephone :
Y a-t-il autre chose concernant votre reseau de soutien que vous aimeriez nous faire savoir ?
Si vous disposez de documents pouvant nous aider a mieux comprendre votre situation (ex. piece d'identite, courriers medicaux, justificatifs de prestations), vous pouvez les telecharger ici. Ceci est facultatif.
Merci d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire. Vos informations restent confidentielles et ne seront utilisees que pour vous orienter vers le soutien dont vous avez besoin. Un membre de notre equipe vous contactera prochainement.