Formulaire des besoins fondamentaux du client

Bienvenue ! Ce formulaire nous aide a comprendre votre situation actuelle afin de vous orienter vers le soutien adapte. Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises reponses — veuillez partager uniquement ce avec quoi vous etes a l'aise. Cela devrait prendre environ 10 minutes a completer.

Section 1 — Identification personnelle

Quel est votre nom legal complet ?

Comment preferez-vous etre appele(e) ?

Date de naissance :

Numero de telephone :

Adresse e-mail :

Existe-t-il un moyen sur de vous contacter ? Veuillez decrire toute preference (ex. uniquement par SMS, eviter d'appeler avant 9h) :

Section 2 — Situation de logement

Ou vivez-vous actuellement ? Cochez toutes les reponses applicables :

Je loue mon propre logement

Je vis chez de la famille ou des amis

En foyer d'hebergement ou logement de transition

Je vis dans mon vehicule ou en exterieur

Sans logement stable en ce moment

Autre (veuillez decrire ci-dessous)

Votre situation de logement actuelle est-elle stable ?

Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager concernant votre situation de logement ?

Section 3 — Securite alimentaire

Comment decririez-vous votre acces actuel a la nourriture ? Cochez toutes les reponses applicables :

J'ai un acces regulier et fiable a la nourriture

Il m'arrive de m'inquieter de manquer de nourriture

J'ai saute des repas par manque de nourriture ou d'argent

J'utilise actuellement une banque alimentaire ou un programme de repas communautaires

J'ai des restrictions alimentaires ou des allergies qui limitent mes options

Veuillez decrire tout besoin alimentaire ou restriction que nous devrions connaitre :

Section 4 — Sante et besoins medicaux

Vous n'avez besoin de partager que ce avec quoi vous etes a l'aise. Cela nous aide a vous orienter vers le soutien de sante approprie.

Avez-vous actuellement un medecin ou un prestataire de soins primaires ?

Oui, j'ai un medecin ou une clinique habituelle

Non, je n'ai pas de medecin habituel

Je ne suis pas sur(e) / J'utilise des cliniques sans rendez-vous ou les urgences

Y a-t-il des besoins ou preoccupations de sante actuels que nous devrions connaitre ? (ex. acces aux medicaments, mobilite, soutien en sante mentale) :

Avez-vous actuellement une assurance maladie ou une carte de prestations ?

Oui

Non

Je ne suis pas sur(e)

Section 5 — Emploi et revenus

Qu'est-ce qui decrit le mieux votre situation professionnelle actuelle ? Cochez toutes les reponses applicables :

Employe(e) a temps plein

Employe(e) a temps partiel ou occasionnel

Travailleur independant ou freelance

Actuellement en recherche d'emploi

Dans l'incapacite de travailler pour raisons de sante ou de handicap

Retraite(e)

Etudiant(e)

Quelles sont vos sources de revenus actuelles ? Cochez toutes les reponses applicables :

Salaire ou revenu d'emploi

Aide gouvernementale ou allocation de revenu

Prestations d'invalidite

Pension ou revenu de retraite

Aucun revenu actuel

Y a-t-il autre chose concernant votre situation d'emploi ou de revenus que vous aimeriez partager ?

Section 6 — Reseau de soutien

Comprendre qui vous soutient deja nous aide a nous appuyer sur vos forces existantes.

Sur qui pouvez-vous compter actuellement dans votre reseau de soutien ? Cochez toutes les reponses applicables :

Membres de la famille

Amis

Une communaute religieuse ou de foi

Un conseiller ou professionnel de sante mentale

Un travailleur social ou gestionnaire de cas

Une organisation communautaire ou un groupe de soutien

J'ai le sentiment de ne pas avoir beaucoup de reseau de soutien en ce moment

Y a-t-il une personne que nous pourrions contacter en votre nom en cas d'urgence ? Si oui, veuillez indiquer son nom et son numero de telephone :

Y a-t-il autre chose concernant votre reseau de soutien que vous aimeriez nous faire savoir ?

Documents justificatifs

Si vous disposez de documents pouvant nous aider a mieux comprendre votre situation (ex. piece d'identite, courriers medicaux, justificatifs de prestations), vous pouvez les telecharger ici. Ceci est facultatif.

Merci d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire. Vos informations restent confidentielles et ne seront utilisees que pour vous orienter vers le soutien dont vous avez besoin. Un membre de notre equipe vous contactera prochainement.