Fiche d’admission nouveau patient et propriétaire

Bienvenue dans notre clinique vétérinaire. Merci de nous parler de votre animal et de vous-même afin que notre équipe puisse lui offrir les meilleurs soins possibles. Si vous disposez de carnets de vaccination ou de dossiers médicaux d'un vétérinaire précédent, vous pourrez les téléverser à la fin.

Section 1 — Informations sur le propriétaire / détenteur

Nom complet du propriétaire :

Téléphone portable (numéro sur lequel vous joindre pendant la visite de votre animal) :

Adresse e-mail :

Adresse du domicile :

Contact alternatif (nom et téléphone, au cas où nous ne pourrions pas vous joindre) :

Comment avez-vous connu notre clinique ?

Section 2 — À propos de votre animal

Nom de l’animal :

Espèce (cochez une seule case) :

Chien

Chat

Lapin

Oiseau

Petit mammifère (hamster, cochon d’Inde, furet, etc.)

Reptile / NAC (merci de préciser ci-dessous)

Race (ou croisement) :

Date de naissance (ou estimation de l’âge) :

Poids actuel :

Couleur / signes distinctifs :

Sexe et statut reproductif :

Mâle — entier

Mâle — castré

Femelle — entière

Femelle — stérilisée

Numéro de puce (si l'animal est pucé) :

Section 3 — Statut vaccinal

Cochez chaque vaccin que votre animal a reçu. En cas de doute, laissez décoché — nous examinerons les documents avec vous.

Rage

CHPPi (chiens — maladie de Carré, hépatite, parvovirose, parainfluenza)

Leptospirose (chiens)

Bordetella / toux de chenil (chiens)

Grippe canine

TCR (chats — rhinotrachéite, calicivirose, panleucopénie)

FeLV (leucose féline)

Mon animal n’est pas vacciné ou son historique vaccinal est inconnu

Date du dernier rappel antirabique (si connue) :

Section 4 — Antiparasitaires et alimentation

Votre animal reçoit-il actuellement l’un des antiparasitaires suivants ?

Antipuces et anti-tiques (pipette ou comprimé mensuel)

Prévention du ver du cœur (dirofilariose)

Vermifuge intestinal (dans les 6 derniers mois)

Aucun de ces éléments

Marques / noms des produits actuels :

Que mange votre animal chaque jour (marque, humide/sec, quantité, friandises) ?

Section 5 — Antécédents médicaux et motifs actuels

Votre animal a-t-il été diagnostiqué pour l’une de ces affections ? Cochez toutes celles qui s’appliquent :

Maladie cardiaque / souffle au cœur

Insuffisance rénale ou hépatique

Diabète

Crises d’épilepsie / convulsions

Arthrose / problèmes de mobilité

Allergies cutanées / otites récurrentes

Antécédents de cancer / tumeur

Problèmes de comportement (agressivité, anxiété, etc.)

Aucun connu

Listez tous les médicaments et compléments actuels (nom, dose, fréquence) :

Allergies connues (médicaments, alimentation, environnement) :

Motif principal de la visite du jour (symptômes, bilan de santé, vaccination, etc.) :

Section 6 — Tempérament et manipulation

Connaître le comportement de votre animal chez le vétérinaire nous aide à garantir la sécurité et la sérénité de tous. Cochez ce qui s’applique :

Habituellement amical et détendu

Timide ou peureux dans les endroits inconnus

A déjà mordu, griffé ou cherché à mordre un manipulateur

Ne s’entend pas bien avec les autres animaux

A déjà nécessité une muselière ou une sédation lors d’une visite vétérinaire

Section 7 — Vétérinaire précédent et dossiers

Nom de la clinique vétérinaire précédente :

Téléphone ou e-mail de la clinique précédente (pour le transfert du dossier) :

Téléversez les carnets de vaccination, bilans sanguins antérieurs ou tout document à examiner :

Merci. Votre animal est entre de bonnes mains — notre équipe passera en revue ces informations avant la visite et adaptera l’examen en conséquence.