Formulaire de consentement à la chirurgie et à l’anesthésie
Ce formulaire décrit l’intervention prévue pour votre animal, les risques associés et les décisions que nous devons prendre avec vous avant de commencer. Veuillez lire attentivement chaque section et poser toute question à notre équipe en cas de doute.
Section 1 — Patient et intervention
Poids le jour de la chirurgie :
Section 2 — Jeûne préopératoire
Pour réduire le risque de vomissements et d’inhalation sous anesthésie, les chiens et les chats ne doivent pas consommer d’aliments solides après minuit la veille de l’intervention. L’eau est généralement autorisée jusqu’au dépôt. Les lapins, cochons d’Inde et petits NAC ne doivent PAS être mis à jeun — veuillez confirmer avec notre équipe.
Heure du dernier repas / dernière prise d’eau :
Section 3 — Reconnaissance des risques anesthésiques
L’anesthésie est nécessaire pour assurer une chirurgie en toute sécurité, mais elle comporte un risque inhérent, accru chez les animaux âgés, les races brachycéphales (à face aplatie) et les patients atteints de maladies sous-jacentes. Notre équipe surveillera la fréquence cardiaque, la respiration, la saturation en oxygène, la pression artérielle et la température tout au long de l’intervention.
Section 4 — Services complémentaires optionnels
Pendant que votre animal est sous anesthésie, nous pouvons souvent réaliser des services supplémentaires de manière plus sûre et plus économique. Veuillez indiquer si vous souhaitez l’un des éléments suivants :
Section 5 — Préférences de réanimation
En cas d’arrêt cardiaque ou respiratoire, peu probable mais possible, veuillez indiquer votre préférence. En médecine vétérinaire, le taux de réussite de la RCP est d’environ 5 à 10 % et peut entraîner des fractures de côtes ou des séquelles neurologiques, même en cas de succès.
Section 6 — Comment vous joindre pendant l’intervention
Numéro de téléphone à joindre pendant la chirurgie :
Numéro secondaire si nous ne parvenons pas à vous joindre :
Si nous découvrons un élément imprévu durant la chirurgie et ne pouvons pas vous joindre, veuillez indiquer votre préférence :
Merci de nous confier votre animal. Nous vous appellerons dès que l’intervention sera terminée.
Représentant autorisé — nom en lettres capitales :
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