Fiche d’admission nouveau patient et propriétaire
Bienvenue dans notre clinique vétérinaire. Merci de nous parler de votre animal et de vous-même afin que notre équipe puisse lui offrir les meilleurs soins possibles. Si vous disposez de carnets de vaccination ou de dossiers médicaux d'un vétérinaire précédent, vous pourrez les téléverser à la fin.
Section 1 — Informations sur le propriétaire / détenteur
Nom complet du propriétaire :
Téléphone portable (numéro sur lequel vous joindre pendant la visite de votre animal) :
Section 2 — À propos de votre animal
Espèce (cochez une seule case) :
Date de naissance (ou estimation de l’âge) :
Section 3 — Statut vaccinal
Cochez chaque vaccin que votre animal a reçu. En cas de doute, laissez décoché — nous examinerons les documents avec vous.
Date du dernier rappel antirabique (si connue) :
Section 4 — Antécédents médicaux et motifs actuels
Votre animal a-t-il été diagnostiqué pour l’une de ces affections ? Cochez toutes celles qui s’appliquent :
Listez tous les médicaments et compléments actuels (nom, dose, fréquence) :
Allergies connues (médicaments, alimentation, environnement) :
Motif principal de la visite du jour (symptômes, bilan de santé, vaccination, etc.) :
Section 5 — Tempérament et manipulation
Connaître le comportement de votre animal chez le vétérinaire nous aide à garantir la sécurité et la sérénité de tous. Cochez ce qui s’applique :
Section 6 — Vétérinaire précédent et dossiers
Téléversez les carnets de vaccination, bilans sanguins antérieurs ou tout document à examiner :
Merci. Votre animal est entre de bonnes mains — notre équipe passera en revue ces informations avant la visite et adaptera l’examen en conséquence.