Clinique Vétérinaire
Admission des patients, consentements chirurgicaux et d'euthanasie, devis de traitement, consignes de sortie et contrats de pension pour cliniques vétérinaires de petits animaux
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Commencer avec PocperBienvenue dans notre clinique vétérinaire. Merci de nous parler de votre animal et de vous-même afin que notre équipe puisse lui offrir les meilleurs soins possibles. Si vous disposez de carnets de vaccination ou de dossiers médicaux d'un vétérinaire précédent, vous pourrez les téléverser à la fin.
Nom complet du propriétaire :
Téléphone portable (numéro sur lequel vous joindre pendant la visite de votre animal) :
Adresse e-mail :
Adresse du domicile :
Contact alternatif (nom et téléphone, au cas où nous ne pourrions pas vous joindre) :
Comment avez-vous connu notre clinique ?
Nom de l’animal :
Espèce (cochez une seule case) :
Chien
Chat
Lapin
Oiseau
Petit mammifère (hamster, cochon d’Inde, furet, etc.)
Reptile / NAC (merci de préciser ci-dessous)
Race (ou croisement) :
Date de naissance (ou estimation de l’âge) :
Poids actuel :
Couleur / signes distinctifs :
Sexe et statut reproductif :
Mâle — entier
Mâle — castré
Femelle — entière
Femelle — stérilisée
Numéro de puce (si l'animal est pucé) :
Cochez chaque vaccin que votre animal a reçu. En cas de doute, laissez décoché — nous examinerons les documents avec vous.
Rage
CHPPi (chiens — maladie de Carré, hépatite, parvovirose, parainfluenza)
Leptospirose (chiens)
Bordetella / toux de chenil (chiens)
Grippe canine
TCR (chats — rhinotrachéite, calicivirose, panleucopénie)
FeLV (leucose féline)
Mon animal n’est pas vacciné ou son historique vaccinal est inconnu
Date du dernier rappel antirabique (si connue) :
Votre animal reçoit-il actuellement l’un des antiparasitaires suivants ?
Antipuces et anti-tiques (pipette ou comprimé mensuel)
Prévention du ver du cœur (dirofilariose)
Vermifuge intestinal (dans les 6 derniers mois)
Aucun de ces éléments
Marques / noms des produits actuels :
Que mange votre animal chaque jour (marque, humide/sec, quantité, friandises) ?
Votre animal a-t-il été diagnostiqué pour l’une de ces affections ? Cochez toutes celles qui s’appliquent :
Maladie cardiaque / souffle au cœur
Insuffisance rénale ou hépatique
Diabète
Crises d’épilepsie / convulsions
Arthrose / problèmes de mobilité
Allergies cutanées / otites récurrentes
Antécédents de cancer / tumeur
Problèmes de comportement (agressivité, anxiété, etc.)
Aucun connu
Listez tous les médicaments et compléments actuels (nom, dose, fréquence) :
Allergies connues (médicaments, alimentation, environnement) :
Motif principal de la visite du jour (symptômes, bilan de santé, vaccination, etc.) :
Connaître le comportement de votre animal chez le vétérinaire nous aide à garantir la sécurité et la sérénité de tous. Cochez ce qui s’applique :
Habituellement amical et détendu
Timide ou peureux dans les endroits inconnus
A déjà mordu, griffé ou cherché à mordre un manipulateur
Ne s’entend pas bien avec les autres animaux
A déjà nécessité une muselière ou une sédation lors d’une visite vétérinaire
Nom de la clinique vétérinaire précédente :
Téléphone ou e-mail de la clinique précédente (pour le transfert du dossier) :
Téléversez les carnets de vaccination, bilans sanguins antérieurs ou tout document à examiner :
Merci. Votre animal est entre de bonnes mains — notre équipe passera en revue ces informations avant la visite et adaptera l’examen en conséquence.
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