Plan de traitement et autorisation financière
Ce formulaire présente le bilan recommandé pour votre animal et le coût estimé. Veuillez le parcourir avec notre équipe, cocher les services que vous souhaitez autoriser et signer au bas du document.
Section 1 — Patient et motif de consultation
Motif de consultation / diagnostic provisoire :
Section 2 — Examens complémentaires recommandés
Cochez chaque examen que vous souhaitez autoriser. Votre vétérinaire vous expliquera la raison de chaque recommandation.
Section 3 — Traitement et hospitalisation
Les estimations sont établies de bonne foi, mais les besoins de votre animal peuvent évoluer une fois le traitement commencé. Si des services supplémentaires s’avèrent nécessaires, nous vous contacterons avant de poursuivre.
Acompte demandé aujourd’hui :
Section 5 — Assurance animale
Compagnie d’assurance et numéro de contrat :
Section 6 — Plafond budgétaire
Si le coût est une contrainte, merci de nous en informer afin de prioriser les étapes les plus importantes.
Montant maximum que vous nous autorisez à engager sans vous contacter au préalable :
Touchez pour signer
Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle
Section 7 — Autorisation et paiement
Merci. Nous vous tiendrons informé à mesure que le bilan avance.