Plan de traitement et autorisation financière

Ce formulaire présente le bilan recommandé pour votre animal et le coût estimé. Veuillez le parcourir avec notre équipe, cocher les services que vous souhaitez autoriser et signer au bas du document.

Section 1 — Patient et motif de consultation

Nom du propriétaire :

Motif de consultation / diagnostic provisoire :

Section 2 — Examens complémentaires recommandés

Cochez chaque examen que vous souhaitez autoriser. Votre vétérinaire vous expliquera la raison de chaque recommandation.

Hémogramme complet (NFS) et bilan biochimique

Coproscopie (recherche de parasites)

Dépistage de la dirofilariose / des maladies transmises par les tiques

Échographie abdominale ou cardiaque

Cytologie / ponction à l’aiguille fine

Mesure de la pression artérielle

Section 3 — Traitement et hospitalisation

Médicaments injectables (antibiotiques, antalgiques, antiémétiques, etc.)

Médicaments à administrer par voie orale / à emporter

Fluidothérapie intraveineuse

Hospitalisation avec soins infirmiers (par jour)

Orientation vers un spécialiste ou une structure d’urgence 24 h/24

Section 4 — Coût estimé

Les estimations sont établies de bonne foi, mais les besoins de votre animal peuvent évoluer une fois le traitement commencé. Si des services supplémentaires s’avèrent nécessaires, nous vous contacterons avant de poursuivre.

Acompte demandé aujourd’hui :

Section 5 — Assurance animale

Mon animal est assuré — j’effectuerai moi-même la déclaration après paiement.

Veuillez me fournir des factures détaillées et le dossier médical pour ma déclaration d’assurance.

Compagnie d’assurance et numéro de contrat :

Section 6 — Plafond budgétaire

Si le coût est une contrainte, merci de nous en informer afin de prioriser les étapes les plus importantes.

Montant maximum que vous nous autorisez à engager sans vous contacter au préalable :

×Touchez pour signer

Section 7 — Autorisation et paiement

J’autorise les services cochés ci-dessus et je m’engage à régler les prestations au moment où elles sont fournies.

Merci. Nous vous tiendrons informé à mesure que le bilan avance.

Plan de traitement et autorisation financière

Section 1 — Patient et motif de consultation

Nom du propriétaire :

Motif de consultation / diagnostic provisoire :

Section 2 — Examens complémentaires recommandés

Cochez chaque examen que vous souhaitez autoriser. Votre vétérinaire vous expliquera la raison de chaque recommandation.

Hémogramme complet (NFS) et bilan biochimique

Coproscopie (recherche de parasites)

Dépistage de la dirofilariose / des maladies transmises par les tiques

Échographie abdominale ou cardiaque

Cytologie / ponction à l’aiguille fine

Mesure de la pression artérielle

Section 3 — Traitement et hospitalisation

Médicaments injectables (antibiotiques, antalgiques, antiémétiques, etc.)

Médicaments à administrer par voie orale / à emporter

Fluidothérapie intraveineuse

Hospitalisation avec soins infirmiers (par jour)

Orientation vers un spécialiste ou une structure d’urgence 24 h/24

Section 4 — Coût estimé

Acompte demandé aujourd’hui :

Section 5 — Assurance animale

Mon animal est assuré — j’effectuerai moi-même la déclaration après paiement.

Veuillez me fournir des factures détaillées et le dossier médical pour ma déclaration d’assurance.

Compagnie d’assurance et numéro de contrat :

Section 6 — Plafond budgétaire

Si le coût est une contrainte, merci de nous en informer afin de prioriser les étapes les plus importantes.

Montant maximum que vous nous autorisez à engager sans vous contacter au préalable :

×Touchez pour signer

Section 7 — Autorisation et paiement

J’autorise les services cochés ci-dessus et je m’engage à régler les prestations au moment où elles sont fournies.

Merci. Nous vous tiendrons informé à mesure que le bilan avance.

Clinique Vétérinaire

Plan de traitement et autorisation financière

Section 1 — Patient et motif de consultation

Section 2 — Examens complémentaires recommandés

Section 3 — Traitement et hospitalisation

Section 4 — Coût estimé

Section 5 — Assurance animale

Section 6 — Plafond budgétaire

Section 7 — Autorisation et paiement

À propos de ce modèle

Contenu de ce modèle

Questions fréquentes

Plan de traitement et autorisation financière

Section 1 — Patient et motif de consultation

Section 2 — Examens complémentaires recommandés

Section 3 — Traitement et hospitalisation

Section 4 — Coût estimé

Section 5 — Assurance animale

Section 6 — Plafond budgétaire

Section 7 — Autorisation et paiement

À propos de ce modèle

Contenu de ce modèle

Questions fréquentes

Plus de modèles dans Clinique Vétérinaire