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Dossier cutané et de traitements du patient

Voici votre dossier permanent au cabinet : un exemplaire unique que vous et votre praticien tenez à jour à chaque visite. Il n’est pas rempli à nouveau à chaque rendez-vous : les notes de consultation, les comptes rendus de séance et les contrôles alimentent ce même dossier. Mettez-le à jour dès que votre peau, vos traitements ou votre état de santé évoluent.

Identité du patient

Nom et prénom :

Numéro de dossier patient :

Date de naissance :

Téléphone portable :

E-mail :

Personne à prévenir (nom / lien / téléphone) :

Médecin ou dermatologue adresseur, le cas échéant :

Patient(e) depuis le :

Praticien référent :

Profil cutané permanent

Phototype de Fitzpatrick :

Phototype I — très claire, brûle toujours, ne bronze jamais

Phototype II — claire, brûle souvent, bronze peu

Phototype III — intermédiaire, brûle parfois, bronze progressivement

Phototype IV — mate, brûle rarement, bronze facilement

Phototype V — brune, brûle très rarement, bronze intensément

Phototype VI — noire, très pigmentée, ne brûle jamais

Préoccupations cutanées permanentes — cochez tout ce qui s’applique :

Pigmentation — mélasma, lentigos solaires, hyperpigmentation post-inflammatoire

Rides et perte de volume

Relâchement — ovale du visage, cou, tiers moyen

Acné, congestion ou pores dilatés

Rougeurs, rosacée ou vaisseaux apparents

Cicatrices — d’acné, chirurgicales ou traumatiques

Sécheresse, sensibilité ou barrière cutanée altérée

Observations de référence — texture, teint, sensibilité, tendance à la cicatrisation, antécédents de chéloïde :

Allergies et traitements en cours

Allergies — médicaments, lidocaïne et autres anesthésiques, latex, acide hyaluronique, topiques, métaux, iode, adhésifs, aliments :

Médicaments et compléments en cours — posologie et prescripteur inclus :

Isotrétinoïne — date de la dernière prise (laisser vide si jamais prise) :

Anticoagulant / antiagrégant en cours — nom et indication :

Dernière vérification des traitements le :

Contre-indications et signalements

Cochez chaque signalement actuellement valable et décochez-le dès qu’il ne l’est plus.

Grossesse en cours

Allaitement en cours

Infection évolutive, plaie ouverte ou lésion inflammatoire sur une zone à traiter

Herpès labial récidivant — prophylaxie antivirale requise avant tout geste péribuccal

Tendance aux cicatrices chéloïdes ou hypertrophiques

Maladie auto-immune ou traitement immunosuppresseur

Maladie neuromusculaire — à considérer pour la toxine botulique

Produit de comblement permanent ou implant de nature inconnue posé antérieurement

Traitement photosensibilisant en cours — prudence laser et lumière pulsée

Précisions sur les signalements ci-dessus — dates, avis du prescripteur, accord obtenu :

Journal cumulatif des soins

Une ligne par soin, le plus récent en bas. Notez la marque et le numéro de lot de chaque injectable — c’est le registre de traçabilité.

Date	Technique	Zone	Produit / marque / lot	Unités / ml	Praticien

Journal complémentaire — poursuivez ici lorsque le tableau est plein :

Réglages d’appareil qui ont convenu

Conservez les paramètres bien tolérés par ce patient afin que tout praticien puisse les reproduire en toute sécurité.

Appareil / plateforme	Pièce à main / embout	Réglages tolérés	Réaction observée

Antécédents d’effets indésirables

Consignez chaque réaction inattendue avec sa date, le soin concerné, la prise en charge et l’évolution — y compris ecchymoses supérieures à la normale, œdème prolongé, nodules, modification pigmentaire, phlyctènes ou événements vasculaires.

Soins ou produits désormais définitivement écartés pour ce patient :

Archives photographiques

Indexez les séries de photographies cliniques conservées pour ce patient afin que tout praticien puisse retrouver la référence adéquate pour comparer.

Date	Identifiant de série	Vues réalisées	Finalité

Étendue du consentement photographique actuellement au dossier :

Dossier médical uniquement

Revue avant/après avec le patient

Usage anonymisé en portfolio ou en formation

Routine à domicile actuelle

Routine du matin — produits dans l’ordre d’application :

Routine du soir — produits dans l’ordre d’application :

Actifs utilisés (rétinoïde, acides, vitamine C, hydroquinone) :

Routine revue le :

Notes suivies du dossier

Entrées datées au fil des évolutions : un nouveau médicament, une grossesse, un plan de soin validé, un objectif atteint, une préférence à retenir. Le plus récent en haut.

Dossier mis à jour le :

Mis à jour par :

Tenez ce dossier à jour : c’est le document que chaque praticien du cabinet consulte avant de toucher votre peau.

Utiliser ce modèle

Modèles inclus dans ce pack

The Clinique esthétique / dermatologie pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Questions fréquentes

What's included in the Clinique esthétique / dermatologie templates?

The Clinique esthétique / dermatologie pack contains 7 templates: Dossier cutané et de traitements du patient, Consultation esthétique et bilan cutané, Plan de traitement et consentement éclairé, Compte-rendu de séance de traitement, Suivi et évaluation des résultats, Bilan annuel et plan d'entretien, Menu des soins et guide de suivi post-traitement. Each is ready to use and fully editable.

Can I customize these templates?

Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.

How do I use the Clinique esthétique / dermatologie templates?

Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.