Consultation et bilan cutané, plan de traitement avec consentement éclairé, comptes-rendus de séance, suivi des résultats et plan annuel d'entretien pour cliniques esthétiques, médispas et dermatologie
Commencer avec PocperSuivi structuré pour évaluer la cicatrisation, la satisfaction et la réponse au traitement. Un retour honnête aide le praticien à affiner votre plan de traitement.
Nom du patient :
Traitement initial réalisé :
Date du traitement initial :
Semaine n° du suivi :
Date du suivi :
Mode du suivi :
Consultation en clinique
Téléconsultation vidéo
Photos envoyées par le patient
Appel téléphonique
Photo avant traitement au dossier
Photo de suivi actuelle prise
Comparaison côte à côte effectuée
Identifiant d'archive :
Satisfaction globale (0–10) :
Douleur pendant la procédure (rétrospective, 0–10) :
Douleur post-procédure (jours) :
Durée d'éviction sociale ressentie (jours) :
Notez l'amélioration sur une échelle de 1 (aucun changement) à 5 (excellente amélioration) pour chaque préoccupation.
Préoccupation 1 — note (1–5) :
Préoccupation 1 — notes :
Préoccupation 2 — note (1–5) :
Préoccupation 2 — notes :
Préoccupation 3 — note (1–5) :
Préoccupation 3 — notes :
Préoccupation 4 — note (1–5) :
Préoccupation 4 — notes :
Événements indésirables signalés — cochez tout ce qui s'applique :
Hématome
Œdème
Asymétrie
Hyperpigmentation
Hypopigmentation
Nodules
Petites masses / induration
Engourdissement / paresthésies
Rougeur persistante
Infection
Réactivation d'herpès labial
Autres événements indésirables — décrire :
Sévérité :
Légère
Modérée
Sévère
Résolu
Persistant
Traitement administré pour les événements indésirables :
Avec les propres mots du patient — préoccupations ou observations :
Évaluation par le praticien de la cicatrisation, de la réponse et du résultat :
Pas de retouche nécessaire
Oui — retouche recommandée
Plan de retouche — zone, unités / ml, tarification :
Retouche offerte
Retouche payante
Date du rendez-vous de retouche :
Date d'entretien recommandée :
Traitement à réaliser :
Justification du prochain entretien :
Photoprotection rappelée
SPF quotidien renforcé
Adhésion à la routine de soins revue
Questions auxquelles il a été répondu lors de ce suivi :
Signature du praticien (nom en toutes lettres) :
Je soussigné(e), patient(e), reconnais que ce suivi est terminé
Merci d'avoir complété ce suivi. Vos retours nous aident à continuer d'affiner votre plan de traitement et à améliorer les résultats futurs.
The Suivi et évaluation des résultats template is a ready-to-use form from Pocper's Clinique esthétique / dermatologie pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.