Consultation et bilan cutané, plan de traitement avec consentement éclairé, comptes-rendus de séance, suivi des résultats et plan annuel d'entretien pour cliniques esthétiques, médispas et dermatologie
Commencer avec PocperCe formulaire documente les traitements prévus pour vous, fixe les attentes et recueille votre consentement éclairé. Veuillez lire attentivement chaque section et poser vos questions avant de signer. Le traitement ne pourra commencer qu'une fois ce consentement complet.
Nom du patient :
Date du plan :
Praticien responsable du plan :
Date du traitement :
Traitement 1
Nom : / technologie ou marque du produit :
N° de lot / péremption : / paramètres :
Zone de traitement — décrire en détail :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Unités / ml / passages : / coût :
Traitement 2
Nom : / technologie ou marque du produit :
N° de lot / péremption : / paramètres :
Zone de traitement — décrire en détail :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Unités / ml / passages : / coût :
Traitement 3
Nom : / technologie ou marque du produit :
N° de lot / péremption : / paramètres :
Zone de traitement — décrire en détail :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Unités / ml / passages : / coût :
Résultats réalistes et propres au traitement attendus par le patient :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Délai d'apparition du résultat visible :
Durée attendue du résultat :
Délai pour retouche / nouveau traitement :
Je comprends que les résultats varient individuellement selon l'anatomie, la cicatrisation et le mode de vie
Je comprends que mes résultats peuvent ne pas correspondre aux photos vues ailleurs ou sur les réseaux sociaux
Je comprends que plusieurs séances peuvent être nécessaires pour atteindre le résultat souhaité
Les risques universels comprennent hématome, œdème, rougeur, asymétrie, douleur et infection. Les risques propres aux traitements comprennent l'occlusion vasculaire pour les produits de comblement, la réaction immunitaire ou granulome, les paresthésies pour la toxine ou les injections proches d'un nerf, l'hyperpigmentation pour le laser, et la cicatrice pour les procédures invasives. À lire attentivement :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Reconnaître chaque risque majeur :
Hématome
Œdème
Asymétrie
Infection
Complications vasculaires
Cicatrice
Modification pigmentaire (hyper- ou hypopigmentation)
Réaction allergique
Les risques rares mais graves incluent l'anaphylaxie, l'occlusion vasculaire avec perte de vision possible pour les produits de comblement, des paresthésies prolongées, un granulome persistant, une hospitalisation pour infection sévère, et des dommages cutanés permanents. Ces événements sont peu fréquents mais doivent être pris en compte avant de poursuivre :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
J'ai lu et je comprends les risques rares mais graves listés ci-dessus
Éviter les anticoagulants, l'aspirine, les AINS, l'huile de poisson et l'alcool — durée et précisions :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Éviter l'exposition solaire pendant (jours) :
Arriver avec une peau propre (sans maquillage, sans résidu de SPF)
Prendre un repas léger avant le rendez-vous en cas d'anxiété ou de risque de malaise
Soins post-traitement par type — durée d'éviction, glace, arnica, éviction de la chaleur, du sport, position allongée, photoprotection :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Je comprends la durée d'éviction sociale prévue
J'utiliserai la glace / les compresses froides selon les consignes
J'éviterai la chaleur (sauna, hot yoga, douches chaudes) pendant la période recommandée
J'éviterai le sport intense et la position allongée selon les consignes
J'appliquerai un SPF à large spectre quotidiennement selon les consignes
Coût par traitement (somme) :
Tarif forfaitaire — détails du forfait :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Acompte versé :
Date d'échéance du solde :
Modes de paiement acceptés :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Détails de la politique d'annulation :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
J'accepte la politique d'annulation à 48 heures
Je comprends qu'une annulation tardive entraîne la perte de l'acompte
Quels suivis s'appliquent ?
Suivi à 1 semaine
Suivi à 2 semaines
Suivi à 4 semaines
Suivi à 3 mois
Date du rendez-vous à 1 semaine :
Date du rendez-vous à 2 semaines :
Date du rendez-vous à 4 semaines :
Date du rendez-vous à 3 mois :
Je consens aux photos avant traitement
Je consens aux photos après traitement
Je consens à un usage en portfolio avec mon visage anonymisé
Je confirme ne pas être enceinte actuellement
Je confirme ne pas allaiter actuellement
Je comprends les risques en cas de changement de l'un de ces points avant le traitement et j'en informerai immédiatement le praticien
Signature du patient (nom en toutes lettres) :
Signature du praticien (nom en toutes lettres) :
Date de signature :
J'ai lu ce formulaire de consentement, posé toutes mes questions, et je consens aux traitements listés
Merci. Une copie signée de ce consentement sera conservée dans votre dossier médical. Le traitement ne pourra être réalisé qu'une fois ce formulaire entièrement signé.
The Plan de traitement et consentement éclairé template is a ready-to-use form from Pocper's Clinique esthétique / dermatologie pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.