Plan de traitement et consentement éclairé
Ce formulaire documente les traitements prévus pour vous, fixe les attentes et recueille votre consentement éclairé. Veuillez lire attentivement chaque section et poser vos questions avant de signer. Le traitement ne pourra commencer qu'une fois ce consentement complet.
Praticien responsable du plan :
Nom : / technologie ou marque du produit :
N° de lot / péremption : / paramètres :
Zone de traitement — décrire en détail :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Unités / ml / passages : / coût :
Nom : / technologie ou marque du produit :
N° de lot / péremption : / paramètres :
Zone de traitement — décrire en détail :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Unités / ml / passages : / coût :
Nom : / technologie ou marque du produit :
N° de lot / péremption : / paramètres :
Zone de traitement — décrire en détail :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Unités / ml / passages : / coût :
Résultats réalistes et propres au traitement attendus par le patient :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Délai d'apparition du résultat visible :
Durée attendue du résultat :
Délai pour retouche / nouveau traitement :
Déclaration d'attentes réalistes
Risques et effets secondaires
Les risques universels comprennent hématome, œdème, rougeur, asymétrie, douleur et infection. Les risques propres aux traitements comprennent l'occlusion vasculaire pour les produits de comblement, la réaction immunitaire ou granulome, les paresthésies pour la toxine ou les injections proches d'un nerf, l'hyperpigmentation pour le laser, et la cicatrice pour les procédures invasives. À lire attentivement :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Reconnaître chaque risque majeur :
Risques rares mais graves
Les risques rares mais graves incluent l'anaphylaxie, l'occlusion vasculaire avec perte de vision possible pour les produits de comblement, des paresthésies prolongées, un granulome persistant, une hospitalisation pour infection sévère, et des dommages cutanés permanents. Ces événements sont peu fréquents mais doivent être pris en compte avant de poursuivre :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Consignes avant traitement
Éviter les anticoagulants, l'aspirine, les AINS, l'huile de poisson et l'alcool — durée et précisions :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Éviter l'exposition solaire pendant (jours) :
Consignes post-traitement
Soins post-traitement par type — durée d'éviction, glace, arnica, éviction de la chaleur, du sport, position allongée, photoprotection :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Coût par traitement (somme) :
Tarif forfaitaire — détails du forfait :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Date d'échéance du solde :
Modes de paiement acceptés :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Détails de la politique d'annulation :
[L’émetteur rédige ceci lors de la création]
Quels suivis s'appliquent ?
Date du rendez-vous à 1 semaine :
Date du rendez-vous à 2 semaines :
Date du rendez-vous à 4 semaines :
Date du rendez-vous à 3 mois :
Consentement photographique
Confirmation finale grossesse / allaitement
Signature du patient (nom en toutes lettres) :
Touchez pour signer
Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle
Signature du praticien (nom en toutes lettres) :
Touchez pour signer
Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle
Merci. Une copie signée de ce consentement sera conservée dans votre dossier médical. Le traitement ne pourra être réalisé qu'une fois ce formulaire entièrement signé.