Consultation et bilan cutané, plan de traitement avec consentement éclairé, comptes-rendus de séance, suivi des résultats et plan annuel d'entretien pour cliniques esthétiques, médispas et dermatologie
Commencer avec PocperBilan clinique et esthétique annuel couvrant les traitements réalisés à ce jour, l'état cutané actuel, les préoccupations en cours et un plan d'entretien pour les 12 prochains mois.
Nom du patient :
Année examinée :
Date du bilan :
Praticien évaluateur :
Années en tant que patient :
Lister les traitements par année — type, zone, unités / ml, résultat :
Phototype de Fitzpatrick :
Type I
Type II
Type III
Type IV
Type V
Type VI
Texture :
Lisse
Rugueuse / inégale
Mixte
Pigmentation :
Teint homogène
Taches solaires / lentigines
Mélasma
PIH
Taches de rousseur
Lignes et rides :
Front
Glabellaires
Pattes-d'oie
Nasogéniens
Marionnettes
Péribuccales
Vascularisation :
Télangiectasies
Bouffées vasomotrices de la rosacée
Varicosités
Acné :
Comédonienne
Inflammatoire
Kystique
Cicatrices
Pores :
Discrets
Modérés
Dilatés
Élasticité :
Ferme
Léger relâchement
Relâchement modéré
Relâchement avancé
Hydratation :
Bien hydratée
Déshydratée
Évolution observée d'une année sur l'autre :
Date de la photo archivée la plus ancienne :
Date de la photo archivée la plus récente :
Trajectoire — améliorations, régressions, nouvelles préoccupations :
Zones qui restent une préoccupation pour le patient :
Objectifs pour l'année à venir :
Fréquence pour la toxine botulique :
Tous les 3 mois
Tous les 4 mois
Tous les 5 mois
Tous les 6 mois
Zones de toxine botulique prévues :
Fréquence pour les produits de comblement :
Tous les 6 mois
Tous les 9 mois
Tous les 12 mois
Tous les 18 mois
Tous les 24 mois
Zones de comblement prévues :
Fréquence pour le laser / IPL :
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
Annuelle
Type de laser / IPL et indication :
Fréquence pour les peelings chimiques :
Mensuelle
Toutes les 6 semaines
Trimestrielle
Type de peeling chimique et indication :
Microneedling / RF / HIFU — fréquence et notes :
Routine topique — soins quotidiens, calendrier de réapprovisionnement, essais de nouveaux produits :
Budget annuel estimé :
Forfait recommandé :
Adhésion au programme de fidélité / membre :
Déjà adhérent
Adhésion cette année
Pas intéressé(e)
Sujets abordés :
Photoprotection
Sevrage tabagique
Sommeil
Hydratation
Nutrition
Gestion du stress
Orientation vers un médecin généraliste :
Santé mentale (image corporelle) :
Diététicien(ne) / nutritionniste :
Dentiste pour harmonisation :
Score NPS global (0–10) :
Témoignage — commentaires du patient avec ses propres mots :
Autorisation photo pour usage marketing — visage anonymisé uniquement :
Site internet de la clinique (anonymisé)
Réseaux sociaux (anonymisé)
Portfolio (anonymisé)
Réflexion du praticien sur la trajectoire annuelle du patient et sur tout ajustement d'approche :
Plan d'entretien relu et accepté
Merci pour cette nouvelle année de confiance accordée à nos soins esthétiques. Nous sommes ravis de continuer à accompagner vos objectifs au cours de l'année à venir.
The Bilan annuel et plan d'entretien template is a ready-to-use form from Pocper's Clinique esthétique / dermatologie pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.