Consultation esthétique et bilan cutané
Cette consultation recueille votre historique de soins, vos antécédents médicaux, votre mode de vie et vos objectifs esthétiques afin que le praticien puisse vous proposer des recommandations réalistes adaptées à votre peau. Toutes les recommandations sont des avis cliniques ; aucun traitement n'est réalisé aujourd'hui.
Informations sur le patient
Téléphone / e-mail de contact :
Contact d'urgence (nom / lien / téléphone) :
Pathologies en cours — veuillez indiquer toute pathologie :
Affections cutanées chroniques — cochez tout ce qui s'applique :
Si oui, date de la dernière dose d'isotrétinoïne :
Si oui, nom de l'anticoagulant et motif :
Autres médicaments en cours — y compris ceux sans ordonnance et compléments :
Allergies — médicaments, latex, lidocaïne, acide hyaluronique, topiques, métaux, iode, alimentaires :
Antécédents de procédures esthétiques
Toxine botulique / produits de comblement / laser / chirurgie antérieurs — date, zone, marque, résultats, complications :
Texture : [Le praticien documente la texture cutanée observée lors du bilan]
Pigmentation : [Le praticien documente les constatations de pigmentation (teint homogène/taches solaires/mélasma/PIH/taches de rousseur)]
Lignes et rides : [Le praticien catalogue les rides observées (front/glabelle/pattes-d'oie/nasogéniens/marionnettes/péribuccales)]
Vascularisation : [Le praticien documente les constatations vasculaires (télangiectasies/bouffées rosacée/varicosités)]
Acné : [Le praticien classifie l'acné (comédonienne/inflammatoire/kystique/cicatrices)]
Pores : [Le praticien évalue la taille des pores (discrets/modérés/dilatés)]
Élasticité / relâchement : [Le praticien évalue le relâchement par palpation/inspection (ferme/léger/modéré/avancé)]
Hydratation : [Le praticien documente l'évaluation d'hydratation (bien hydratée/déshydratée)]
Qu'est-ce qui vous gêne le plus avec votre peau ? Avec vos propres mots :
Classement par priorité — listez vos 3 principales préoccupations, de la plus importante à la moins importante :
Parcours de traitement recommandé
Avis clinique du praticien (les recommandations sont des avis cliniques, sans garantie de résultat) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la création]
Traitements recommandés — jusqu'à 4 entrées :
Traitement 1 — nom : / indication : / coût estimé :
Traitement 2 — nom : / indication : / coût estimé :
Traitement 3 — nom : / indication : / coût estimé :
Traitement 4 — nom : / indication : / coût estimé :
Merci d'avoir complété cette consultation. Votre praticien examinera le bilan et discutera des prochaines étapes avec vous avant toute programmation de traitement.