Consultation et bilan cutané, plan de traitement avec consentement éclairé, comptes-rendus de séance, suivi des résultats et plan annuel d'entretien pour cliniques esthétiques, médispas et dermatologie
Commencer avec PocperCette consultation recueille votre historique de soins, vos antécédents médicaux, votre mode de vie et vos objectifs esthétiques afin que le praticien puisse vous proposer des recommandations réalistes adaptées à votre peau. Toutes les recommandations sont des avis cliniques ; aucun traitement n'est réalisé aujourd'hui.
Nom complet :
Date de naissance :
Genre :
Femme
Homme
Non-binaire / autre
Préfère ne pas répondre
Profession :
Téléphone / e-mail de contact :
Contact d'urgence (nom / lien / téléphone) :
Routine de soins actuelle — décrivez le matin et le soir :
Produits actuellement utilisés — cochez tout ce qui s'applique :
Nettoyant
Tonique
Sérum
Hydratant
Photoprotection / SPF
Rétinoïde (rétinol / trétinoïne)
Vitamine C
Acides (AHA / BHA / glycolique / salicylique)
Soins en institut / spa — fréquence :
Jamais
Occasionnellement (1–2× par an)
Trimestriel
Mensuel
Hebdomadaire ou plus
Traitements antérieurs en clinique — précisez le type et la date :
Exposition solaire :
Minime — surtout en intérieur
Modérée
Importante — loisirs en plein air fréquents
Exposition professionnelle en extérieur
Utilisation de SPF :
Quotidien
Parfois
Rarement
Jamais
Tabac :
Non-fumeur de toujours
Ancien fumeur
Fumeur actuel
Vapote / cigarette électronique
Alcool :
Aucun
Occasionnel / social
Régulier (1–3 verres par semaine)
Fréquent (4+ verres par semaine)
Sommeil moyen (heures par nuit) :
Niveau de stress (0–10) :
Notes alimentaires — habitudes alimentaires habituelles, hydratation, compléments :
Pathologies en cours — veuillez indiquer toute pathologie :
Affections cutanées chroniques — cochez tout ce qui s'applique :
Rosacée
Acné
Eczéma / dermatite atopique
Psoriasis
Vitiligo
Mélasma
Tendance aux cicatrices chéloïdes
Herpès labial / herpès simplex
Grossesse ou allaitement en cours
Prise récente d'isotrétinoïne (12 derniers mois)
Si oui, date de la dernière dose d'isotrétinoïne :
Prise d'immunosuppresseurs
Prise d'anticoagulants / fluidifiants sanguins
Si oui, nom de l'anticoagulant et motif :
Autres médicaments en cours — y compris ceux sans ordonnance et compléments :
Allergies — médicaments, latex, lidocaïne, acide hyaluronique, topiques, métaux, iode, alimentaires :
Toxine botulique / produits de comblement / laser / chirurgie antérieurs — date, zone, marque, résultats, complications :
Type I — peau pâle, brûle toujours, ne bronze jamais
Type II — peau claire, brûle souvent, bronze peu
Type III — peau intermédiaire, brûle parfois, bronze progressivement
Type IV — peau mate, brûle rarement, bronze facilement
Type V — peau brune, brûle très rarement, bronze fortement
Type VI — peau noire, ne brûle jamais
Texture : [Le praticien documente la texture cutanée observée lors du bilan]
Pigmentation : [Le praticien documente les constatations de pigmentation (teint homogène/taches solaires/mélasma/PIH/taches de rousseur)]
Lignes et rides : [Le praticien catalogue les rides observées (front/glabelle/pattes-d'oie/nasogéniens/marionnettes/péribuccales)]
Vascularisation : [Le praticien documente les constatations vasculaires (télangiectasies/bouffées rosacée/varicosités)]
Acné : [Le praticien classifie l'acné (comédonienne/inflammatoire/kystique/cicatrices)]
Pores : [Le praticien évalue la taille des pores (discrets/modérés/dilatés)]
Élasticité / relâchement : [Le praticien évalue le relâchement par palpation/inspection (ferme/léger/modéré/avancé)]
Hydratation : [Le praticien documente l'évaluation d'hydratation (bien hydratée/déshydratée)]
Qu'est-ce qui vous gêne le plus avec votre peau ? Avec vos propres mots :
Classement par priorité — listez vos 3 principales préoccupations, de la plus importante à la moins importante :
À quoi ressemble une réussite pour vous ?
Disponibilité au temps d'éviction sociale — combien pouvez-vous tolérer ?
Aucun acceptable
1–3 jours
1 semaine
2 semaines
Tranche de budget :
J'accepte la photographie clinique pour mon dossier médical
J'accepte les photos avant/après pour ma propre revue personnelle
J'accepte un usage en portfolio avec mon visage anonymisé
Consentement photo signé au dossier
Avis clinique du praticien (les recommandations sont des avis cliniques, sans garantie de résultat) :
[L'émetteur rédige ceci lors de la création]
Traitements recommandés — jusqu'à 4 entrées :
Traitement 1 — nom : / indication : / coût estimé :
Traitement 2 — nom : / indication : / coût estimé :
Traitement 3 — nom : / indication : / coût estimé :
Traitement 4 — nom : / indication : / coût estimé :
Les informations que j'ai fournies sont exactes au mieux de mes connaissances
Je comprends que les recommandations sont des avis cliniques et non des garanties de résultats
Je m'engage à participer à une consultation de suivi si je décide ultérieurement de finaliser un plan de traitement
Merci d'avoir complété cette consultation. Votre praticien examinera le bilan et discutera des prochaines étapes avec vous avant toute programmation de traitement.
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