Document officiel de la formule herbale prescrite ce jour — composition avec les rôles souverain / ministre / assistant / messager, mode de préparation, posologie, précautions et suivi.
Rappel du schéma du patient
Principe thérapeutique sur lequel cette formule s'appuie :
Pour chaque ligne, indiquez le nom de la plante, son nom en pinyin / latin, la dose en grammes et cochez le rôle : Souverain / Ministre / Assistant / Messager.
1. / pinyin ou latin : — g
2. / pinyin ou latin : — g
3. / pinyin ou latin : — g
4. / pinyin ou latin : — g
5. / pinyin ou latin : — g
6. / pinyin ou latin : — g
7. / pinyin ou latin : — g
8. / pinyin ou latin : — g
9. / pinyin ou latin : — g
10. / pinyin ou latin : — g
11. / pinyin ou latin : — g
12. / pinyin ou latin : — g
Modifications et justification (ajouts, retraits, ajustements de dose) :
Instructions de préparation (ex. faire tremper 30 min, mijoter 30 min dans 600 ml d'eau, diviser en 2 prises) :
Calendrier des retraits (ex. retrait hebdomadaire, renouvellement à la séance 4) :
Aliments à éviter pendant le traitement :
Ne pas associer aux médicaments occidentaux / compléments suivants :
Considérations en cas de grossesse / allaitement :
Effets indésirables possibles
Effets mineurs à anticiper (ex. modifications digestives transitoires, légers changements du transit) :
Conduite à tenir en cas de réaction sévère (éruption, vomissements, gonflement) :
Conserver au sec, réfrigérer après préparation de la décoction, etc. :
Date de la prochaine consultation :
À surveiller à la maison (cochez toutes les options qui s'appliquent) :
Modèle de carnet de symptômes fourni (URL / format) :
Prenez les plantes selon les indications. Si quoi que ce soit vous semble inhabituel, contactez le cabinet avant la prochaine prise.