Anamnèse constitutionnelle, différenciation des schémas et plan de traitement, comptes-rendus de séance, ordonnances herbales et fin de traitement pour cabinets de Médecine Traditionnelle Chinoise et praticiens MTC
Commencer avec PocperDocument officiel de la formule herbale prescrite ce jour — composition avec les rôles souverain / ministre / assistant / messager, mode de préparation, posologie, précautions et suivi.
Nom du patient :
Date de l'ordonnance :
Praticien :
Nom de la formule :
Type de formule :
Formule classique
Formule classique modifiée
Formule individualisée
Usage externe
Diagnostic du schéma :
Principe thérapeutique sur lequel cette formule s'appuie :
Pour chaque ligne, indiquez le nom de la plante, son nom en pinyin / latin, la dose en grammes et cochez le rôle : Souverain / Ministre / Assistant / Messager.
1. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
2. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
3. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
4. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
5. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
6. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
7. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
8. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
9. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
10. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
11. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
12. / pinyin ou latin : — g
JūnChénZuǒShǐ
Modifications et justification (ajouts, retraits, ajustements de dose) :
Décoction (décoction à l'eau)
Granules
Pilules
Teinture
Cataplasme externe
Lavage externe
Instructions de préparation (ex. faire tremper 30 min, mijoter 30 min dans 600 ml d'eau, diviser en 2 prises) :
Fréquence :
1× par jour
2× par jour (matin et soir)
3× par jour
Moment de prise :
Avant les repas
Après les repas
À jeun
Avant le coucher
Prendre avec de l'eau tiède
Jours de traitement :
Sachets délivrés :
Calendrier des retraits (ex. retrait hebdomadaire, renouvellement à la séance 4) :
Aliments à éviter pendant le traitement :
Aliments épicés / piquants
Boissons froides et glace
Aliments crus (sashimis, salades)
Produits laitiers
Allergènes spécifiques (à préciser ci-dessous)
Ne pas associer aux médicaments occidentaux / compléments suivants :
Considérations en cas de grossesse / allaitement :
Effets mineurs à anticiper (ex. modifications digestives transitoires, légers changements du transit) :
Conduite à tenir en cas de réaction sévère (éruption, vomissements, gonflement) :
Conserver au sec, réfrigérer après préparation de la décoction, etc. :
Date de la prochaine consultation :
À surveiller à la maison (cochez toutes les options qui s'appliquent) :
Sommeil
Digestion
Humeur
Douleur
Modèle de carnet de symptômes fourni (URL / format) :
Prix par sachet :
Montant total :
Prise en charge par l'assurance applicable
Paiement reçu
Signature du praticien :
Le patient atteste avoir reçu la formule et compris l'ensemble des instructions et précautions
Prenez les plantes selon les indications. Si quoi que ce soit vous semble inhabituel, contactez le cabinet avant la prochaine prise.
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