Document officiel de la formule herbale prescrite ce jour — composition avec les rôles souverain / ministre / assistant / messager, mode de préparation, posologie, précautions et suivi.
Rappel du schéma du patient
Principe thérapeutique sur lequel cette formule s'appuie :
Pour chaque ligne, indiquez le nom de la plante, son nom en pinyin / latin, la dose en grammes et cochez le rôle : Souverain / Ministre / Assistant / Messager.
1. / pinyin ou latin : — g
2. / pinyin ou latin : — g
3. / pinyin ou latin : — g
4. / pinyin ou latin : — g
5. / pinyin ou latin : — g
6. / pinyin ou latin : — g
7. / pinyin ou latin : — g
8. / pinyin ou latin : — g
9. / pinyin ou latin : — g
10. / pinyin ou latin : — g
11. / pinyin ou latin : — g
12. / pinyin ou latin : — g
Modifications et justification (ajouts, retraits, ajustements de dose) :
Instructions de préparation (ex. faire tremper 30 min, mijoter 30 min dans 600 ml d'eau, diviser en 2 prises) :
Calendrier des retraits (ex. retrait hebdomadaire, renouvellement à la séance 4) :
Aliments à éviter pendant le traitement :
Ne pas associer aux médicaments occidentaux / compléments suivants :
Considérations en cas de grossesse / allaitement :
Effets indésirables possibles
Effets mineurs à anticiper (ex. modifications digestives transitoires, légers changements du transit) :
Conduite à tenir en cas de réaction sévère (éruption, vomissements, gonflement) :
Conserver au sec, réfrigérer après préparation de la décoction, etc. :
Date de la prochaine consultation :
À surveiller à la maison (cochez toutes les options qui s'appliquent) :
Modèle de carnet de symptômes fourni (URL / format) :
Touchez pour signer
Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle
Prenez les plantes selon les indications. Si quoi que ce soit vous semble inhabituel, contactez le cabinet avant la prochaine prise.