Anamnèse constitutionnelle, différenciation des schémas et plan de traitement, comptes-rendus de séance, ordonnances herbales et fin de traitement pour cabinets de Médecine Traditionnelle Chinoise et praticiens MTC
Commencer avec PocperCe questionnaire d'admission recueille votre historique médical, vos habitudes de vie et votre constitution afin que le praticien puisse réaliser une différenciation des syndromes précise et concevoir un plan MTC personnalisé. Veuillez répondre aussi complètement que possible — chaque détail compte.
Nom complet :
Date de naissance :
Genre :
Femme
Homme
Non-binaire / autre
Préfère ne pas répondre
Profession :
Taille (cm) :
Poids (kg) :
Téléphone :
E-mail :
Contact d'urgence (nom et téléphone) :
Motif principal de la consultation — décrivez avec vos propres mots :
Durée (ex. 3 semaines, 2 ans) :
Intensité actuelle (0 = aucune, 10 = maximale) :
Quand les symptômes ont-ils commencé et comment ont-ils évolué ?
Facteurs aggravants (ce qui aggrave les symptômes) :
Facteurs soulageants (ce qui les améliore) :
Traitements antérieurs essayés (occidentaux, MTC, compléments, automédication) :
Affections chroniques (cochez toutes les options qui s'appliquent) :
Hypertension
Diabète
Maladie cardiovasculaire
Asthme / maladie respiratoire
Maladie auto-immune
Antécédents de cancer
Interventions chirurgicales antérieures
Précisions sur l'un des éléments ci-dessus :
Médicaments actuels (nom, dose, fréquence) :
Allergies connues :
J'ai déjà reçu un traitement de MTC
Si oui, qu'a-t-on traité, et qu'est-ce qui a fonctionné ou non :
Praticien / cabinet précédent (le cas échéant) :
Sensibilités connues aux herbes ou réactions indésirables passées :
Tendances Yin / Yang :
Plutôt yin (froid, calme, en retrait)
Équilibré
Plutôt yang (chaud, actif, agité)
Froid / chaleur :
Sensation de froid fréquente (extrémités froides, préférence pour la chaleur)
Sensation de chaleur fréquente (corps chaud, préférence pour le frais)
Mixte / alternance de froid et de chaleur
Vide / plénitude :
Signes de vide — fatigue, pâleur, voix faible, pouls faible
Signes de plénitude — douleur intense, sensation de plénitude, voix forte, pouls puissant
Schéma interne / externe :
Externe — symptômes récents, superficiels, liés au temps / au froid
Interne — symptômes chroniques, profonds, liés aux organes
Brèves notes sur les éléments ci-dessus :
Élément prédominant (cochez celui qui correspond le mieux) :
Bois — Foie / Vésicule Biliaire
Feu — Cœur / Intestin Grêle
Terre — Rate / Estomac
Métal — Poumon / Gros Intestin
Eau — Rein / Vessie
Schémas émotionnels fréquents (cochez toutes les options qui s'appliquent) :
Irritabilité / colère (Bois)
Anxiété / agitation (Feu)
Rumination / inquiétude (Terre)
Chagrin / tristesse (Métal)
Peur / sursaut (Eau)
Notes constitutionnelles :
Endormissement :
S'endort facilement
Difficulté à s'endormir
Reste éveillé(e) plus de 30 minutes
Réveils nocturnes :
Aucun — sommeil ininterrompu
Se réveille une fois
Se réveille 2 à 3 fois
Se réveille fréquemment et ne se rendort pas
Rêves :
Vifs
Perturbants / cauchemars
Peu nombreux / rarement mémorisés
Énergie tout au long de la journée :
Matin difficile — démarrage lent
Coup de barre l'après-midi
Fatigue en soirée
Stable toute la journée
Niveau de fatigue global (0 = aucun, 10 = sévère) :
Appétit :
Important
Normal
Faible
Variable
Saveurs préférées (cochez toutes les options qui s'appliquent) :
Doux
Salé
Acide
Amer
Piquant / épicé
Digestion :
Ballonnements après les repas
Reflux acide / brûlures d'estomac
Lourdeur / sensation de paresse après le repas
Transit intestinal :
Quotidien et régulier
Mou / liquide
Dur / sec / constipation
Alternance mou / dur
Soif :
Peu de soif
Normale
Soif intense — boit beaucoup
Préférence aliments froids / chauds :
Préfère les aliments et boissons froids
Préfère les aliments et boissons chauds
Fréquence diurne :
Moins de 4 fois
4 à 6 fois
7 à 10 fois
Plus de 10 fois
Réveils nocturnes pour uriner (nycturie)
Nombre d'épisodes de nycturie par nuit :
Couleur :
Claire / pâle
Jaune
Foncée / concentrée
Sensation :
Brûlure
Urgence
Jet faible / goutte à goutte
Durée du cycle (jours) :
Flux :
Léger
Modéré
Abondant
Présence de caillots
Douleurs menstruelles (0 = aucune, 10 = sévère) :
Symptômes prémenstruels (humeur, sensibilité mammaire, fringales, etc.) :
Nombre de grossesses :
Nombre de naissances vivantes :
Stress professionnel (0 = aucun, 10 = extrême) :
Fréquence d'exercice :
Aucune / sédentaire
1 à 2 fois par semaine
3 à 4 fois par semaine
Quotidiennement
Tabagisme
Alcool — occasionnel
Alcool — régulier
Substances récréatives
Expositions environnementales (produits chimiques, poussière, froid, humidité, etc.) :
Schémas émotionnels récents — humeurs, déclencheurs, fréquence :
Niveau de stress (0 = aucun, 10 = écrasant) :
Quels résultats attendez-vous de ce parcours de soins MTC ?
Les informations que j'ai fournies sont exactes au mieux de ma connaissance
J'accepte de suivre les recommandations sur le mode de vie et l'alimentation
Je comprends que la MTC est complémentaire de — et non un substitut à — la médecine occidentale
Merci. Votre praticien étudiera vos réponses avant la consultation et les intégrera au diagnostic du pouls et de la langue pour concevoir votre plan de soins personnalisé.
The Anamnèse initiale et bilan constitutionnel MTC template is a ready-to-use form from Pocper's Cabinet de Médecine Traditionnelle Chinoise pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.