Diagnostic et plan de traitement
Ce document consigne les quatre examens — inspection, auscultation/olfaction, interrogatoire et palpation —, synthétise une différenciation des syndromes en MTC, et présente le principe thérapeutique, les modalités et le plan de traitement pour le patient.
Date de la consultation :
Type de consultation : [Première consultation / Consultation de suivi]
○ Pâle — vide de Qi ou de Sang
○ Jaune / cireux — vide de Rate, humidité
○ Rouge — chaleur ou vide de yin
○ Sombre / terne — stase de Sang, vide de Rein
○ En surpoids / morphologie d'humidité
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Observations sur les yeux / lèvres / peau :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Auscultation et olfaction
○ Forte / puissante (plénitude)
○ Sifflante / asthmatique
○ Odeur de l'haleine notée
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Reportez-vous au questionnaire d'admission. Notez les mises à jour, nouveaux symptômes ou précisions recueillis aujourd'hui :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Qualités à considérer : flottant / profond / glissant / en corde / fin / rapide / lent / faible / puissant.
Interprétation globale du pouls :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
○ Empreintes dentaires sur les bords
Notes sur la langue (localisation des particularités, veines sublinguales, etc.) :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Différenciation des syndromes
Schéma principal (ex. « Stagnation de Qi du Foie avec vide de Rate ») :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Schéma secondaire, le cas échéant :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Facteurs pathogènes — cochez toutes les options qui s'appliquent :
Analyse de la cause racine et relation entre la racine et la branche :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
ex. « Apaiser le Foie, fortifier la Rate, dissoudre l'humidité ».
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
○ Application externe (cataplasme / lavage)
Points d'acupuncture proposés
Listez les points avec leur justification (ex. F3 Taichong — apaiser le Foie, mobiliser le Qi) :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Orientation de la formule herbale
Nom de la formule de base (ex. Jiawei Xiaoyao San (modified)) :
Modifications et justification :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Séances par semaine : [1 / 2 / 3 séances par semaine — au choix du praticien]
Nombre total de séances prévues :
Bilan d'étape (après combien de séances) :
Conseils sur le mode de vie et l'alimentation
Aliments à privilégier / éviter, conseils de sommeil, exercices (ex. tai chi, qi gong, marche) et soin émotionnel :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Objectifs réalistes au bilan d'étape et à la fin du traitement :
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Réactions possibles / précautions
ex. ecchymoses légères dues aux ventouses, courbatures transitoires après l'aiguilletage, possibles effets secondaires des plantes, crise de guérison.
[Le praticien rédige ceci lors de la préparation]
Validation par le praticien
Ce plan sera réévalué au bilan d'étape et ajusté à la réponse du corps.
Représentant autorisé — nom en lettres capitales :
Touchez pour signer
Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle
Touchez pour signer
Dessinez votre signature dans la fenêtre contextuelle