Tư Vấn Thẩm Mỹ & Đánh Giá Da

Buổi tư vấn này thu thập tiền sử chăm sóc da, bệnh nền, lối sống và mục tiêu thẩm mỹ của quý vị để bác sĩ có thể đưa ra các khuyến nghị thực tế phù hợp với làn da. Mọi khuyến nghị đều là ý kiến lâm sàng; không có điều trị nào được thực hiện hôm nay.

Thông Tin Bệnh Nhân

Họ và tên:

Ngày sinh:

Giới tính:

Nữ

Nam

Phi nhị giới / khác

Không muốn nói

Nghề nghiệp:

Số điện thoại / email liên lạc:

Liên lạc khẩn cấp (tên / mối quan hệ / số điện thoại):

Tiền Sử Chăm Sóc Da

Quy trình chăm sóc da hiện tại — mô tả buổi sáng và buổi tối:

Sản phẩm đang sử dụng — chọn tất cả mục phù hợp:

Sữa rửa mặt

Toner

Serum

Kem dưỡng ẩm

Kem chống nắng / SPF

Retinoid (retinol / tretinoin)

Vitamin C

Acid (AHA / BHA / glycolic / salicylic)

Chăm sóc da tại spa / salon — tần suất:

Không bao giờ

Thỉnh thoảng (1–2 lần/năm)

Hằng quý

Hằng tháng

Hằng tuần hoặc hơn

Điều trị tại Phòng khám trước đây — ghi rõ loại và ngày:

Lối Sống

Tiếp xúc với nắng:

Tối thiểu — chủ yếu trong nhà

Trung bình

Nhiều — thường xuyên hoạt động ngoài trời

Tiếp xúc nắng do nghề nghiệp

Sử dụng SPF:

Hằng ngày

Đôi khi

Hiếm khi

Không bao giờ

Hút thuốc:

Chưa từng hút

Đã bỏ thuốc

Đang hút

Sử dụng thuốc lá điện tử / vape

Rượu bia:

Không

Thỉnh thoảng / xã giao

Đều đặn (1–3 ly/tuần)

Thường xuyên (4 ly trở lên/tuần)

Số giờ ngủ trung bình mỗi đêm:

Mức độ căng thẳng (0–10):

Ghi chú về chế độ ăn — thói quen ăn uống, lượng nước, thực phẩm bổ sung:

Tiền Sử Bệnh

Bệnh lý hiện tại — vui lòng liệt kê nếu có:

Bệnh da mãn tính — chọn tất cả mục phù hợp:

Trứng cá đỏ (Rosacea)

Mụn trứng cá

Chàm / viêm da cơ địa

Vảy nến

Bạch biến

Nám da (Melasma)

Có cơ địa sẹo lồi

Mụn rộp / herpes simplex

Đang mang thai hoặc cho con bú

Đã dùng isotretinoin gần đây (12 tháng qua)

Nếu có, ngày dùng liều isotretinoin cuối cùng:

Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch

Đang dùng thuốc chống đông máu

Nếu có, tên thuốc chống đông và lý do sử dụng:

Các thuốc đang dùng khác — bao gồm thuốc OTC và thực phẩm bổ sung:

Dị ứng — thuốc, mủ cao su, lidocaine, acid hyaluronic, sản phẩm bôi ngoài da, kim loại, iốt, thực phẩm:

Tiền Sử Thủ Thuật Thẩm Mỹ

Botulinum toxin / chất làm đầy / laser / phẫu thuật trước đây — ngày, vùng, thương hiệu, kết quả, biến chứng:

Loại Da Theo Fitzpatrick

Type I — rất trắng, luôn bị bỏng nắng, không bao giờ rám nắng

Type II — trắng, thường bị bỏng nắng, rám nắng tối thiểu

Type III — trung bình, đôi khi bị bỏng nắng, rám nắng từ từ

Type IV — màu ô liu, hiếm khi bị bỏng nắng, rám nắng dễ dàng

Type V — nâu, rất hiếm khi bị bỏng nắng, rám nắng đậm

Type VI — sắc tố đậm, không bao giờ bị bỏng nắng

Phân Tích Da

Kết cấu: [Bác sĩ ghi nhận kết cấu da quan sát được trong quá trình đánh giá lâm sàng]

Sắc tố: [Bác sĩ ghi nhận phát hiện sắc tố (đều màu/đốm nắng/melasma/PIH/tàn nhang)]

Đường nhăn & nếp nhăn: [Bác sĩ ghi nhận vị trí nếp nhăn quan sát được (trán/giữa chân mày/đuôi mắt/mũi má/marionette/quanh môi)]

Mạch máu: [Bác sĩ ghi nhận phát hiện mạch máu (giãn mao mạch/đỏ mặt rosacea/tĩnh mạch mạng nhện)]

Mụn: [Bác sĩ phân loại mụn (mụn không viêm/mụn viêm/mụn nang/sẹo mụn)]

Lỗ chân lông: [Bác sĩ đánh giá kích thước lỗ chân lông (tối thiểu/trung bình/giãn rộng)]

Độ đàn hồi / chùng nhão: [Bác sĩ đánh giá chùng nhão qua sờ nắn/quan sát (săn chắc/nhẹ/trung bình/nặng)]

Độ ẩm: [Bác sĩ ghi nhận đánh giá độ ẩm (đủ ẩm/mất nước)]

Vùng Lo Lắng

Điều gì làm quý vị lo lắng nhất về làn da của mình? Bằng lời của quý vị:

Xếp hạng ưu tiên — liệt kê 3 mối lo lắng hàng đầu từ quan trọng nhất đến ít quan trọng:

Mục Tiêu & Mong Đợi Của Bệnh Nhân

Thành công với quý vị có nghĩa là gì?

Mức sẵn sàng cho thời gian nghỉ — quý vị có thể chấp nhận bao nhiêu thời gian nghỉ?

Không chấp nhận thời gian nghỉ

1–3 ngày

1 tuần

2 tuần

Mức ngân sách:

Đồng Ý Chụp Ảnh Hồ Sơ

Tôi đồng ý chụp ảnh lâm sàng cho hồ sơ y tế của tôi

Tôi đồng ý chụp ảnh trước-sau cho việc tham khảo cá nhân

Tôi đồng ý sử dụng cho danh mục đầu tư với khuôn mặt được làm mờ

Đã có văn bản đồng ý chụp ảnh đã ký

Lộ Trình Điều Trị Đề Xuất

Ý kiến lâm sàng của bác sĩ (các khuyến nghị là ý kiến lâm sàng, không phải đảm bảo về kết quả):

[Người phát hành viết khi soạn thảo]

Điều trị được đề xuất — tối đa 4 mục:

Điều trị 1 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:

Điều trị 2 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:

Điều trị 3 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:

Điều trị 4 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:

Xác Nhận

Thông tin tôi cung cấp là chính xác theo hiểu biết tốt nhất của tôi

Tôi hiểu rằng các khuyến nghị là ý kiến lâm sàng, không phải kết quả được đảm bảo

Tôi đồng ý tham dự buổi tư vấn theo dõi nếu tôi quyết định hoàn thiện kế hoạch điều trị sau này

Cảm ơn quý vị đã hoàn thành buổi tư vấn này. Bác sĩ sẽ xem xét đánh giá và thảo luận các bước tiếp theo với quý vị trước khi đặt lịch điều trị.