Tư vấn thẩm mỹ và đánh giá da, kế hoạch điều trị với đồng thuận sau khi được thông tin, hồ sơ buổi điều trị, tái khám đánh giá kết quả và kế hoạch duy trì hàng năm cho phòng khám thẩm mỹ, medspa và da liễu
Bắt đầu với PocperBuổi tư vấn này thu thập tiền sử chăm sóc da, bệnh nền, lối sống và mục tiêu thẩm mỹ của quý vị để bác sĩ có thể đưa ra các khuyến nghị thực tế phù hợp với làn da. Mọi khuyến nghị đều là ý kiến lâm sàng; không có điều trị nào được thực hiện hôm nay.
Họ và tên:
Ngày sinh:
Giới tính:
Nữ
Nam
Phi nhị giới / khác
Không muốn nói
Nghề nghiệp:
Số điện thoại / email liên lạc:
Liên lạc khẩn cấp (tên / mối quan hệ / số điện thoại):
Quy trình chăm sóc da hiện tại — mô tả buổi sáng và buổi tối:
Sản phẩm đang sử dụng — chọn tất cả mục phù hợp:
Sữa rửa mặt
Toner
Serum
Kem dưỡng ẩm
Kem chống nắng / SPF
Retinoid (retinol / tretinoin)
Vitamin C
Acid (AHA / BHA / glycolic / salicylic)
Chăm sóc da tại spa / salon — tần suất:
Không bao giờ
Thỉnh thoảng (1–2 lần/năm)
Hằng quý
Hằng tháng
Hằng tuần hoặc hơn
Điều trị tại Phòng khám trước đây — ghi rõ loại và ngày:
Tiếp xúc với nắng:
Tối thiểu — chủ yếu trong nhà
Trung bình
Nhiều — thường xuyên hoạt động ngoài trời
Tiếp xúc nắng do nghề nghiệp
Sử dụng SPF:
Hằng ngày
Đôi khi
Hiếm khi
Không bao giờ
Hút thuốc:
Chưa từng hút
Đã bỏ thuốc
Đang hút
Sử dụng thuốc lá điện tử / vape
Rượu bia:
Không
Thỉnh thoảng / xã giao
Đều đặn (1–3 ly/tuần)
Thường xuyên (4 ly trở lên/tuần)
Số giờ ngủ trung bình mỗi đêm:
Mức độ căng thẳng (0–10):
Ghi chú về chế độ ăn — thói quen ăn uống, lượng nước, thực phẩm bổ sung:
Bệnh lý hiện tại — vui lòng liệt kê nếu có:
Bệnh da mãn tính — chọn tất cả mục phù hợp:
Trứng cá đỏ (Rosacea)
Mụn trứng cá
Chàm / viêm da cơ địa
Vảy nến
Bạch biến
Nám da (Melasma)
Có cơ địa sẹo lồi
Mụn rộp / herpes simplex
Đang mang thai hoặc cho con bú
Đã dùng isotretinoin gần đây (12 tháng qua)
Nếu có, ngày dùng liều isotretinoin cuối cùng:
Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch
Đang dùng thuốc chống đông máu
Nếu có, tên thuốc chống đông và lý do sử dụng:
Các thuốc đang dùng khác — bao gồm thuốc OTC và thực phẩm bổ sung:
Dị ứng — thuốc, mủ cao su, lidocaine, acid hyaluronic, sản phẩm bôi ngoài da, kim loại, iốt, thực phẩm:
Botulinum toxin / chất làm đầy / laser / phẫu thuật trước đây — ngày, vùng, thương hiệu, kết quả, biến chứng:
Type I — rất trắng, luôn bị bỏng nắng, không bao giờ rám nắng
Type II — trắng, thường bị bỏng nắng, rám nắng tối thiểu
Type III — trung bình, đôi khi bị bỏng nắng, rám nắng từ từ
Type IV — màu ô liu, hiếm khi bị bỏng nắng, rám nắng dễ dàng
Type V — nâu, rất hiếm khi bị bỏng nắng, rám nắng đậm
Type VI — sắc tố đậm, không bao giờ bị bỏng nắng
Kết cấu: [Bác sĩ ghi nhận kết cấu da quan sát được trong quá trình đánh giá lâm sàng]
Sắc tố: [Bác sĩ ghi nhận phát hiện sắc tố (đều màu/đốm nắng/melasma/PIH/tàn nhang)]
Đường nhăn & nếp nhăn: [Bác sĩ ghi nhận vị trí nếp nhăn quan sát được (trán/giữa chân mày/đuôi mắt/mũi má/marionette/quanh môi)]
Mạch máu: [Bác sĩ ghi nhận phát hiện mạch máu (giãn mao mạch/đỏ mặt rosacea/tĩnh mạch mạng nhện)]
Mụn: [Bác sĩ phân loại mụn (mụn không viêm/mụn viêm/mụn nang/sẹo mụn)]
Lỗ chân lông: [Bác sĩ đánh giá kích thước lỗ chân lông (tối thiểu/trung bình/giãn rộng)]
Độ đàn hồi / chùng nhão: [Bác sĩ đánh giá chùng nhão qua sờ nắn/quan sát (săn chắc/nhẹ/trung bình/nặng)]
Độ ẩm: [Bác sĩ ghi nhận đánh giá độ ẩm (đủ ẩm/mất nước)]
Điều gì làm quý vị lo lắng nhất về làn da của mình? Bằng lời của quý vị:
Xếp hạng ưu tiên — liệt kê 3 mối lo lắng hàng đầu từ quan trọng nhất đến ít quan trọng:
Thành công với quý vị có nghĩa là gì?
Mức sẵn sàng cho thời gian nghỉ — quý vị có thể chấp nhận bao nhiêu thời gian nghỉ?
Không chấp nhận thời gian nghỉ
1–3 ngày
1 tuần
2 tuần
Mức ngân sách:
Tôi đồng ý chụp ảnh lâm sàng cho hồ sơ y tế của tôi
Tôi đồng ý chụp ảnh trước-sau cho việc tham khảo cá nhân
Tôi đồng ý sử dụng cho danh mục đầu tư với khuôn mặt được làm mờ
Đã có văn bản đồng ý chụp ảnh đã ký
Ý kiến lâm sàng của bác sĩ (các khuyến nghị là ý kiến lâm sàng, không phải đảm bảo về kết quả):
[Người phát hành viết khi soạn thảo]
Điều trị được đề xuất — tối đa 4 mục:
Điều trị 1 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:
Điều trị 2 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:
Điều trị 3 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:
Điều trị 4 — tên: / chỉ định: / chi phí ước tính:
Thông tin tôi cung cấp là chính xác theo hiểu biết tốt nhất của tôi
Tôi hiểu rằng các khuyến nghị là ý kiến lâm sàng, không phải kết quả được đảm bảo
Tôi đồng ý tham dự buổi tư vấn theo dõi nếu tôi quyết định hoàn thiện kế hoạch điều trị sau này
Cảm ơn quý vị đã hoàn thành buổi tư vấn này. Bác sĩ sẽ xem xét đánh giá và thảo luận các bước tiếp theo với quý vị trước khi đặt lịch điều trị.
The Tư Vấn Thẩm Mỹ & Đánh Giá Da template is a ready-to-use form from Pocper's Phòng Khám Thẩm Mỹ / Da Liễu pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.