Kế Hoạch Điều Trị & Đồng Thuận Sau Khi Được Thông Tin
Mẫu này ghi nhận các điều trị đã được lên kế hoạch cho quý vị, đặt ra kỳ vọng và ghi lại sự đồng thuận của quý vị sau khi được thông tin. Vui lòng đọc kỹ từng phần và đặt câu hỏi trước khi ký. Việc điều trị sẽ không tiến hành cho đến khi đồng thuận này hoàn tất.
Tên: / công nghệ hoặc thương hiệu sản phẩm:
Số lô / hạn dùng: / thông số:
Vùng điều trị — mô tả chi tiết:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Đơn vị / ml / lượt: / chi phí:
Tên: / công nghệ hoặc thương hiệu sản phẩm:
Số lô / hạn dùng: / thông số:
Vùng điều trị — mô tả chi tiết:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Đơn vị / ml / lượt: / chi phí:
Tên: / công nghệ hoặc thương hiệu sản phẩm:
Số lô / hạn dùng: / thông số:
Vùng điều trị — mô tả chi tiết:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Đơn vị / ml / lượt: / chi phí:
Kết quả thực tế, đặc thù cho từng điều trị mà bệnh nhân có thể mong đợi:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Thời điểm dự kiến thấy kết quả:
Thời gian duy trì kết quả dự kiến:
Thời điểm điều chỉnh / điều trị lại:
Rủi ro chung bao gồm bầm tím, sưng, đỏ, không cân đối, đau và nhiễm trùng. Rủi ro đặc thù điều trị bao gồm tắc mạch đối với chất làm đầy, phản ứng miễn dịch hoặc u hạt, dị cảm đối với toxin hoặc tiêm gần dây thần kinh, tăng sắc tố đối với laser và sẹo đối với các thủ thuật xâm lấn. Vui lòng đọc kỹ:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Xác nhận từng rủi ro chính:
Rủi Ro Hiếm Gặp Nhưng Nghiêm Trọng
Các rủi ro hiếm gặp nhưng nghiêm trọng bao gồm sốc phản vệ, tắc mạch với khả năng mất thị lực đối với chất làm đầy, dị cảm kéo dài, u hạt dai dẳng, nhập viện do nhiễm trùng nặng và tổn thương da vĩnh viễn. Những biến cố này không phổ biến nhưng phải được cân nhắc trước khi tiến hành:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Tránh thuốc chống đông, aspirin, NSAID, dầu cá và rượu — thời gian và chi tiết cụ thể:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Tránh tiếp xúc nắng trong (ngày):
Hướng Dẫn Chăm Sóc Sau Điều Trị
Chăm sóc sau điều trị theo loại — thời gian nghỉ dự kiến, chườm đá, arnica, tránh nhiệt, tập thể dục, nằm sấp, bảo vệ da khỏi nắng:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Tổng chi phí từng điều trị:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Phương thức thanh toán được chấp nhận:
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
[Bên phát hành điền khi soạn thảo]
Buổi tái khám nào áp dụng?
Xác Nhận Cuối Cùng Về Thai Kỳ / Cho Con Bú
Chữ ký bệnh nhân (tên in):
Chạm để ký
Vẽ chữ ký của bạn trong cửa sổ bật lên
Chạm để ký
Vẽ chữ ký của bạn trong cửa sổ bật lên
Cảm ơn quý vị. Một bản sao đã ký của đồng thuận này sẽ được lưu trong hồ sơ y tế của quý vị. Việc điều trị chỉ tiến hành sau khi mẫu này được ký đầy đủ.